Pie Diabético: Clínica

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

ÚLCERAS DIABÉTICAS

El Grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético (IDFCG), define la úlcera de pie diabético (UPD) como una herida de una profundidad que afecta hasta la dermis localizada por debajo del tobillo en un paciente con diabetes. Las UPD son el resultado de múltiples factores entre los que se incluyen como principales causas subyacentes la neuropatía y la enfermedad arterial periférica (EAP). En presencia de estos factores, incluso la isquemia moderada puede causar úlceras y afectar a la cicatrización. Las úlceras de pie diabético se clasifican como puramente neuropáticas, puramente isquémicas o una combinación de ambas, es decir, neuroisquémicas. La prevalencia actual estimada de cada una de ellas es del 35%, 15% y 50%, respectivamente.

El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%.
Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.
Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en

Ulcera Neuropática

Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.

Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.

Existe una alteracion de la sensibilidad.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

Ulceras neuropaticas �lceras neurop�ticas

Ulceras neuropáticas

Ulcera neurosisquemica

Ulcera Neuro-Isquémica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.

Localizacion mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.

Úlcera neuroisquémica

Pie Diabético Infectado

Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.

Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.

Sospecha de osteomielitis asociada: Hueso visible o palpable con estilete metálico, Deformidad inflamatoria de los dedos del pie (“dedo en salchicha”), Úlcera mayor de 2 cm2 o con una profundidad mayor de 3 mm, Úlcera que no cierra a pesar de curas y medidas ortopédicas de descarga local (especialmente si se localiza sobre prominencias óseas o si se acompaña de leucocitosis o de VSG > 70 mm), Evidencia radiológica de destrucción ósea (puede no ser evidente en las primeras 2-4 semanas; si persiste alta sospecha clínica, derivar para realización de IRM)

Pie infectado ulcera diabetica con osteomielitis

Pie infectado Ulcera diabética con osteomielitis

Artropatía neuropática

ulcera en pie con atropatia de Charcot

Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.

Radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteólisis.

En su fase más avanzada o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.

Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos.

Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

Úlcera en pie con artropatía de Charcot

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO

El cuidado apropiado de las úlceras diabéticas del pie requiere de un sistema de clasificación de lesiones claro y descriptivo. Este sistema se debe utilizar para orientar a los clínicos hacia el tratamiento adecuado para cada lesión, además de contar con cierta capacidad de predicción acerca del pronóstico en cada caso. A lo largo de la historia reciente se han propuesto múltiples sistemas de clasificación de lesiones en pie diabético. (Héctor González de la Torre et al. Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto)

Recomendamos la lectura de GEROKOMOS 2012; 23 (2): 75-87: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v23n2/helcos1.pdf

Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner según su severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)

Escala de Wagner

Otra clasificación de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificación de Brodsky

Clasificación de las úlceras diabéticas según la Universidad de Texas

Clasificación de Brodsky

Profundidad

0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropatía con deformidad que puede causar nueva ulceración.

1 : ulceración superficial no infectada.

2 : ulceración profunda con exposición de tendones o de articulaciones (con o sin infección superficial)

Isquemia

A : no isquemica.

B : isquemia sin gangrena.

C : gangrena parcial del pie (antepié).

D : gangrena completa del pie.

Intervención o tratamiento

0 : educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.

1 : alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación, zapatos especiales, etc.

2 : debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.

3 : debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la presión si la herida se convierte en grado 1.

A : observación.

B : evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo², etc.), reconstrucción vascular en caso necesario.

C : evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputación parcial del pie.

D : evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstrucción vascular proximal.

Levin and O’Neal’s. The Diabetic Foot. Sixth Edition, 2001. Mosby

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