1.2 Factores de riesgo
Los factores de riesgo en pediatría son similares a los que tienen los adultos, pero con ciertas diferencias que caracterizan a esta población. Por supuesto, usar dispositivos terapéuticos (cetéter, escayola, etc) y diagnósticos (pulsioxímetro, etc) incrementa el riesgo de UPP. Algunos estudios ya refieren que más de la mitad de las UPP se producen ante la presencia de estos dispositivos. Dispositivos que pueden encontrarse en atención especializada como primaria.
A nivel hospitalario y más específicamente en las áreas de cuidados intensivos, encontramos que estar ingresado en UCIP o UCIN más de 8 días, ser menor de 3 años y tener procesos de hipotensión, son factores de riesgo evidentes. Al igual que tener un pronóstico alto de mortalidad o tener la VMI o VMNI más de 7 días también favorece su aparición.
1.3. Localizaciones de UPP.
Las localizaciones más frecuentes en los niños son diferentes a las de los adultos (tabla 2). Es importante conocer una serie de aspectos que nos permitirán entender mejor las localizaciones más habituales en pediatría. Existe una relación directa entre la superficie corporal del niño y la presión en el sacro. Niños con una superficie menor a 1m² tienen menores cifras de presión en sacro y escápula respecto al occipucio. A medida de que el niño crece (a partir de los 6-10 años) las proporciones corporales se parecen a las del adulto y comienza a tener sus mismas características frente a las UPP. Y, por supuesto, las zonas donde se apoyan dispositivos clínicos están en riesgo. Por ejemplo, las UPP provocadas en la zona del tabique nasal o puente nasal por la VMNI.
2. Plan preventivo
2.1 Valoración del riesgo de UPP en pediatría/neonatología
Para iniciar un plan preventivo es necesario que las intervenciones se basen en un criterio objetivo. El criterio objetivo que ha demostrado su utilidad en la gestión del material preventivo es el uso de escalas de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP). En la etapa adulta existen más de 200 tipos de EVRUPP, sin embargo para la población pediátrica tan solo existen 15 EVRUPP. De esas, tan solo 3 han sufrido un proceso de adaptación al contexto sanitario español y validación (más o menos completa). Esas 3 serían: la escala Braden Q, la e-NSRAS y la escala Glamorgan.
Para los niños entre 1 mes y 14 años podremos usar la escala Braden Q. La cual marca si un niño tiene riesgo si la puntuación es igual o menor a 16 puntos.
Para los niños entre el nacimiento y el mes de vida (o aquellos ingresados en una unidad neonatal) se usará la escala e-NSRAS. La cual clasifica a los neonatos en riesgo si la puntuación es igual o menor a 17 puntos. Los autores también marcaron otra clasificación que puede verse en el siguiente enlace.
La escala Glamorgan se encuentra en proceso de validación, pero sus resultados son alentadores y supondrán tener una herramienta más para mejorar la evaluación de los niños en riesgo de UPP.
2.2. Manejo de la presión
Cambios posturales: en pediatría se debe tener en cuenta el riesgo (EVRUPP), la edad, tolerancia al movimiento (por ejemplo, en neonatos), la presencia de UPP y de la estabilidad clínica del niño. Solo con un cambio postural lateral de 15º se consigue realizar una redistribución completa de la presión (ya sea de todo el cuerpo o solo de una parte). Un cambio postural se realiza con facilidad en pediatría por su bajo peso, especialmente cuando una de las zonas que se deben cambiar es solo la cabeza. En los niños en riesgo de UPP se hará un cambio postural cada 4 o 6 horas si se encuentra sobre una SEMP de altas prestaciones (reactiva con motor o sin motor). Si no estuviera sobre una SEMP adecuada será necesario plantearse hacer los cambios cada 2 horas. Para evitar las UPP de los talones se colocarán los pies al aire usando posicionadores o almohadas. Por último, es necesario movilizar los dispositivos clínicos según la presión ejercida y su potencial efecto lesivo. A este respecto, el sensor de pulsioxímetría es un ejemplo de dispositivo al que se le practicará movilizaciones cada 3 horas en niños en riesgo.
Dispositivos locales: son herramientas que redistribuyen la presión en zonas que todavía son presionadas. Por ejemplo, los cojines occipitales en pediatría y neonatología han demostrado su eficacia en la reducción de la presión pico, siendo los de gel y viscoelástico dos buenas opciones. Por otra parte, para reducir la presión ejercida por las interfases de la VMNI también se pueden utilizar apósitos de silicona o de espuma de poliuretano y viscoelástica. Todos estos apósitos, seguramente deban ser recortados para ser aplicados. Al igual ocurre con la presión ejercida por las escayolas. Será necesario proteger el talón o las zonas con mayor presión. Para ello se pueden usar apósitos de espuma viscoelástica o poliuretano con baja o ninguna adhesividad.
SEMP: los criterios de uso de las Superficies especiales del manejo de la presión (SEMP) para la población pediátrica han demostrado ser diferentes que en la población adulta. Sabemos que los colchones de adultos no están adaptados -ni se deben usar- para niños o neonatos. La elección y asignación de la SEMP debe tener en cuenta la edad, riesgo, superficie corporal, patología de base y si las tuviera, la severidad de las UPP. Como ejemplo tenemos el método TARISE que hace referencia a estos aspectos (figura 1).
Como se puede observar en los niños en riesgo no es necesario aplicar una SEMP activa de aire con motor. Si tenemos una SEMP reactiva sin motor (mixta o estática) será la mejor elección para evitar las UPP. En neonatos se debe evitar el uso de superificies de lana sintética como redistribución de la presión. Lo ideal en esta población es usar SEMP de viscoelástica con diferente dureza y factor de soporte, han demostrado producir menos deformidad postural de la cabeza que los colchones de silicona o espuma normal.
2.3. Manejo del exceso de humedad
El exceso de humedad en la piel del neonato o paciente pediátrico puede favorecer la aparición de UPP o úlceras por humedad.
La protección de la piel frente a la incontinencia mixta, sialorrea, exceso de secreciones (gástricas, traqueales, drenajes, ostomías) es fundamental para evitar la debilidad frente a la presión.
En estas circunstancias, se debe realizar una actuación precoz a las zonas de la piel expuestas a la humedad excesiva. Los cuidados de enfermería (con el equipo interdisciplinar) deben centrarse en los pacientes con riesgo:
• Cambiar los pañales lo antes posible cuando están mojados, limpiar y secar la zona en cada episodio de incontinencia.
• Usar productos barrera testados en los pacientes pediátricos (cremas, lociones, pastas y emolientes enriquecidas con óxido de zinc, espráis de poliuretano, pastas moldeadoras, siliconas)
• Aplicar apósitos entre los dispositivos y la piel según necesidades de absorción (poliuretano, alginato, fibras de hidrocoloide)
2.4. Nutrición
En población infantil, un aporte nutricional adecuado resulta indispensable tanto en la prevención como en la resolución de las UPP.
A nivel inicial, debe realizarse una valoración nutricional completa del paciente que permita establecer intervenciones individualizadas. En las valoraciones, se debe determinar:
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Su estado nutricional: presencia de desnutrición crónica o aguda (índice de masa corporal (IMC); peso para la talla, talla para la edad)
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Su capacidad de deglución: diversidad funcional, alteraciones neurológicas, conciencia alterada.
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Su capacidad de absorción de nutrientes: presencia de patologías con implicaciones nutricionales
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Sus necesidades calóricas: situaciones clínicas que cursen con aumento del gasto calórico, patologías que cursen con incremento del catabolismo o etapas del desarrollo de crecimiento acelerado.
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Su historia dietética: determinar si existe una disminución de la ingesta o una ingesta inadecuada de macro y micronutrientes.
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Realizar determinaciones bioquímicas: ante sospecha de deficiencias vitamínicas y/o minerales.
Deben realizarse reevaluaciones nutricionales de forma periódica. Serán indispensables a la hora de evaluar tanto el cumplimiento de las intervenciones nutricionales marcadas como su efectividad.
Ante situaciones en las que se observe desnutrición, disminución de la ingesta, pérdida de peso o encontrarse en una etapa del desarrollo de crecimiento acelerado, se puede valorar la inclusión de suplementos multivitamínicos o nutricionales.
En cualquier caso, la alimentación debe instaurarse de forma precoz, evitando o reduciendo en lo posible restricciones derivadas de procedimientos diagnósticos o terapéuticos (exceso de horas de ayuno innecesarias, abuso de la fluidoterapia o restricciones alimentarias sin base clínica).
Preferentemente, utilizar la vía oral o enteral para nutrir al paciente. Ante dificultades o riesgos en su utilización, iniciar la nutrición vía parenteral lo antes posible.
Ante niños que presenten UPP graves que no evolucionen adecuadamente y que estén consumiendo el 100% de sus necesidades calóricas y proteicas, valorar el aumento de proteínas entre un 20%-25%: Cualquier aumento de carga proteica en la dieta debe valorarse con cautela si existen problemas renales y/o hepáticos.
Sobre las suplementaciones vitamínicas y minerales ante lesiones graves con retraso de la cicatrización, se puede valorar la suplementación empírica de vitamina C y/o Zinc mientras se determinan los valores bioquímicos en sangre, manteniendo la suplementación en caso de deficiencia o retirando la misma si los niveles son adecuados.
3. Medidas terapéuticas
Ante todo es necesario realizar una valoración exhaustiva durante la higiene del niño o siempre que se manipule al niño. Toda UPP debe ser valorada una vez esté limpia de resto orgánicos o restos de la cura anterior. Para limpiar las UPP en pediatría es necesario tener en cuenta la seguridad del producto, así como su potencial absorción sistémica. Si hubiera cualquier duda sobre la seguridad de productos, se tomará una actitud conservadora, eligiendo otro producto donde sí quede clara su bioseguridad. De todas formas, la limpieza con SF irrigado con una aguja de 20G y una jeringa de 20 mL, es un método de limpieza que genera la presión adecuada para limpiar.
1.1. Categoría I:
¿Es una UPP o un eritema blanqueable? Para responder a esta pregunta se pude usar la digitopresión o vitropresión (disco trasparente de metacrilato) que permitirán el diagnóstico diferencial de la lesión.
Para abordar la cura de la lesión debemos seleccionar priorizar la necesidad de aliviar la presión de una zona que, a pesar de la lesión, va a seguir teniendo presionada. De este modo utilizaremos ácidos grasos esenciales (AGE) cada 8 horas. En neonatos prematuros se utilizará cuando hayan cumplido de 2 a 3 semanas de vida extrauterina. Aplicaremos un apósito de espuma de poliuretano (de baja adhesividad) cuando la presión siga siendo mantenida (por ejemplo con la interfase de la ventilación mecánica no invasiva). El mismo se recortará ajustando al tamaño de la zona que queremos proteger (por ejemplo el sacro). Por lo menos el diámetro del apósito debe superar la zona lesionada (eritema) entre 1 y 2 cm. No ajustaremos el apósito al tamaño exacto de la lesión.
1.2. Categoría II
En primer lugar, según los objetivos marcados, será necesario realizar un desbridamiento cortante total de la flictena, mediante técnica aséptica (usar clorhexidina 0,5-1% o polihexametileno biguanida). Una vez retirado el tejido desvitalizado se procederá a la valoración del grado de exudado, signos de infección, de la localización, de su tamaño, su profundidad y del dolor, se elegirá un tipo de cura u otra. Este tipo de lesiones suelen ser superficiales y si no se interpone la presión, pueden ser curadas mediante apósitos hidrocoloides extrafinos (bajo exudado), apósitos de espuma de poliuretano de baja adhesividad (más exudativas), incluso apósitos de malla. Si tienen signos de infección es necesario valorar la aplicación de apósitos con agentes antimicrobianos. Al igual que en la categoría I, los apósitos deben ser recortados para que superen la zona lesionada por lo menos de 1 a 2 cm.
1.3. Categoría III
En esta ocasión este tipo de UPP va acompañada de tejido desvitalizado con mayor dificultad para ser desbridada. En primer lugar, será necesario retirar completamente la presión de la zona (uso de SEMP reactiva con motor o cambios posturales). A partir de aquí, la elección del método de desbridamiento es la principal decisión a tomar. Las especiales características de los niños y sobretodo los RN, hace que el profesional sanitario deba ser más conservador en su elección. Es preferible utilizar métodos como el desbridamiento autolítico, frente al resto. En el desbridamiento enzimático debe usar un producto homologado para pediatría, por lo que se reducen las opciones de elección. El resto de desbridamientos deben ser usados con precaución, con vigilancia estrecha (los riesgos pueden superar los beneficios) y por profesionales capacitados mediante formación y experiencia clínica.
Una vez retirado el tejido desvitalizado se procederá a realizar una intervención similar que en la categoría II. Pero, ante esta categoría, la UPP será más costosa de abordar por su tamaño, profundidad, exudado y alteración de los tejidos circundantes (tejido graso o músculo). La elección del apósito se centrará en los mismos criterios de la categoría II. Siendo necesario rellenar cavidades formadas mediante otro tipo de apósitos como son los alginatos o la hidrofibra de hidrocoloide, usando como secundario un apósito de espuma por ejemplo.
La frecuencia de la cura se realizará según el estado del apósito y la fase de curación. Se tendrán en cuenta métodos para facilitar la retirada atraumática del apósito (por ejemplo, vaselina o sprais comercializados). El dolor debe ser vigilado y controlado con métodos no farmacológicos (realidad virtual por ejemplo) o farmacológicos (paracetamol vía oral, por ejemplo).
1.4 Categoría IV
En esta categoría ya existe exposición del hueso, que puede estar dañado. El abordaje de esta categoría será similar a la anterior. Sin embargo, y debido a sus características se ha de evitar la infección de la UPP. Para ello será necesario administrar antibioticoterapia sistémica y reducir la carga bacteriana en la lesión. Al igual que en la anterior categoría, el desbridamiento del tejido necrótico es esencial para evitar complicaciones como una infección y facilitar el comienzo de la fase anabólica.
A continuación os ofrecemos datos epidemiológicos recogidos de diferentes autores
La principal causa de la formación de una úlcera por presión, es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta
La pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida entre rosado y rojizo
La identificación de los pacientes que potencialmente pueden padecer este problema a través de la valoración de los factores de riesgo
Todo paciente detectado como de riesgo debe ser cambiado de posición si no hay contraindicación por su patología de base
La desnutrición se asocia con retraso en la curación y aumento en morbimortalidad, lo cual provoca un mayor tiempo de hospitalización y por consiguiente un mayor gasto económico para las instituciones de salud.
Los dispositivos de alivio de presión son superficies especiales de apoyo, diseñadas específicamente para el manejo de la presión en pacientes que presentan úlceras por presión (UPP) o bien presentan riesgo de padecerlas.
Desbride el tejido desvitalizado en el lecho de la herida o el borde de las úlceras por presión cuando sea apropiado según el estado general de la persona
El término lesiones por humedad es un concepto general que incluye en su definición una gente causal, la humedad, y un efecto de la misma, las lesiones cutáneas
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