Terapéutica Local: Clasificación de productos

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

Hoy día, existen numerosos tipos de apósitos en el mercado, y éstos pueden ser clasificados, según presentación, por su composición y características, o por la función a ejercer en la herida. La mayoría de los usados en la actualidad están basados en cura en ambiente húmedo.

Por su forma de presentación, podríamos subdividirlos en laminas, adhesivas o no, cintas, películas, polvos, apósitos impregnados, gránulos, y geles.

Por su composición, en hidrocoloides, hidrogeles, espumas, poliuretanos, alginatos, hidrofibras, apósitos de plata, de ácido hialurónico, siliconas, poliacrilatos, carbón o colágeno.

Por la función que ejercen: relleno de cavidades, absorbentes de exudado, barrera, bactericidas, desodorizantes, desbridantes o cicatrizantes.

Para terminar, añadir, que hoy día, muchos apósitos modernos para heridas son productos multifuncionales, ya que pueden promover a la vez, desbridamiento, cicatrización en ambiente húmedo, confort local, gestión de exudado y función barrera.

En la actualidad los productos que generan condición de cura en ambiente húmedo se pueden clasificar de acuerdo a sus características en:

Poliuretanos
Espumas de poliuretano
Hidrogeles
Hidrocoloides
Apósitos de Silicona
Alginatos
Apósitos de Carbón
Apósitos de Plata

POLIURETANOS

Composición o Base y Presentación: Lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo.
Apósitos, generalmente transparentes, semioclusivos (permeables a gases y vapores pero no a líquidos). Crean un ambiente húmedo en la herida que estimula la regeneración tisular y acelera la curación. Son flexibles, lavables e impermeables a bacterias, pero NO ABSORBEN EL EXUDADO. Por su flexibilidad, se adaptan bien a los bordes más difíciles, permitiendo movilizar mejor al paciente. Pueden recortarse a la medida deseada sin que reduzcan su efectividad.

Indicaciones: Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización. Protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras.

ESPUMAS DE POLIURETANO

Composición o Base y Presentación: Hay varias presentaciones (hidropoliméricos, hidrocelulares, etc.)

Apósito de capa interna acrílica no adherente, capa media hidrófila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases.
Apósito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y externa de poliuretano semipermeable.
Apósitos de estructura trilaminar, internamente lámina de poliuretano microperforado, medialmente capa absorbente hidrocelular y externamente poliuretano.

Las espumas polímericas (en inglés “foam”) son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua .Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Las ventajas de estos apósitos son:

No se descomponen en contacto con el exudado. No dejan residuos.
Evitan fugas, manchas y olores.
Evitan la maceración de los tejidos perilesionados.
Por su gran capacidad de absorción, incluso bajo compresión, reducen el número de cambios de apósitos.
Son apósitos adaptables y flexibles.

Estos apósitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que contienen hipocloritos, peróxido de hidrógeno o éter. Deben de permanecer colocados sin moverse hasta que el exudado sea visible y se aproxime a 1’5 cm del borde de apósito o hasta un periodo de 7 días. Si se emplean sobre heridas que presentan tejido necrótico puede utilizarse conjuntamente un hidrogel.

Indicaciones: Úlceras de presión o vasculares de grados II-III ó IV de media o alta exudación.

HIDROGELES

Composición o Base: Fundamentalmente agua más sistemas microcristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos muy absorbentes. También carboximetil celulosa sódica y Alginatos

Presentaciones:

Apósitos de varios tamaños en láminas trasparentes de gel. (generalmente agua, agar y policrilamida)
Apósitos hidrocelulares trasparentes en varios tamaños de gel de polímeros de poliuretano hidrófilos y agua, recubiertos de una película de poliuretano semipermeable a los gases.
Dispensadores o Aplicadores de hidrogel líquido, granulado o en estructura amorfa (generalmente agua más polisacáridos o carboximetilcelulosa más alginatos)

Los hidrogeles están diseñados para el desbridamiento de tejido necrosado y el esfacelo, mejorando con ello, las condiciones para una cicatrización eficaz de las heridas. También esta destinado para heridas en fase de granulación y epitelización.

Indicaciones: Lesiones de cualquier etiología y úlceras de presión o vasculares en cualquier fase o estadío. Como desbridante autolítico. Favorece la granulación y epitelización de las heridas. Control de exudado (los que contienen alginatos)
En versión líquida o en gránulos para relleno de úlceras cavitadas en cualquier estadío.

HIDROCOLOIDES

Composición o Base: Carboximetil celulosa sódica "CMC " , generalmente se añaden otras sustancias hidroactivas de condición absorbente y otras que le capacitan para adherirse. La cubierta es un poliuretano que puede ser permeable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxígeno.

Presentaciones:

Apósitos/Placas clásicas de varios tamaños.
Con opción de reborde fino para evitar el enrrollamiento por fricción.
Opción en forma de gota para uso en la zona sacra u otras formas anatómicas.
Extrafinos o semi transparentes, de grosor más fino de diversos tamaños y formas anatómicas.
Pasta : para relleno de cavidades, asociado su uso a la placa.
Gránulos: de gran capacidad absorbente.
Otras presentaciones de hidrocoloides extra absorbentes:

Como fibra no adhesiva en forma de apósito o cinta conocidas como"hidrofibras".
Asociados a Alginatos en forma de placa o en aplicador líquido/estructura amorfa.

Los hidrocoloides ejercen una absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión. Las sustancias hidrocoloideas junto con el exudado de la lesión crean un gel que mantiene un ambiente húmedo que favorece la cicatrización y protege de la infección.

Indicaciones:
Úlceras de presión o vasculares en fases o estadíos I - II ó III sin signos de infección. También se usan como desbridantes autolíticos y en general para granulación y epitelización de heridas

Los extrafinos o trasparentes permiten el control visual de la cicatrización, para úlceras superficiales de cualquier etiología con exudado leve, como protección de zonas de riesgo de desarrollo de úlceras , sobre heridas quirúrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones.

APÓSITOS DE SILICONA

Composición: Cubierta de silicona y red de poliamida.

Presentación: Láminas de varios tamaños.

La naturaleza hidrofóbica de la cubierta de silicona y su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, esta suave adhesión a la piel seca hace que no se pegue a la herida, es decir se adhiere suavemente a la piel de alrededor de la herida (que está seca) pero no al lecho húmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofóbica.

La cubierta de silicona se adhiere suavemente a la piel que rodea la herida. La cubierta se extiende por la superficie de la piel creando un área de contacto muy efectiva. Esta característica recibe el nombre de microadherencia.
Reducen el dolor.Reduce el riesgo de maceración.No deja residuos.Evita el desprendimiento de las células epidérmicas.
La cubierta de silicona no pierde sus propiedades adhesivas después del cambio de apósito. Esto ocurre porque los apósitos no arrancan las células epidérmicas, impidiendo así que éstas se peguen al adhesivo, reduciendo así su efectividad. La misma lámina puede permanecer en la herida durante 5 días.

Indicaciones: Cualquier herida en fase de granulación. Ulceras dolorosas. Piel frágil, Fijación de injertos.

ALGINATOS

Alginatos Composición o Base: Derivados de las algas naturales, son polisacáridos naturales formados de la asociación de los ácidos gulurónico y manurónico. La base es una fibra de alginato cálcico.

Presentaciones:

Apósitos exclusivamente de fibra de alginato cálcico.
Cinta de alginato para cavidades.
Apósitos de Alginato asociado a Hidrocoloides (carboximetilcelulosa) en placa y en aplicadores líquidos

Los alginatos absorben exudado o líquido seroso y reaccionan químicamente con él para formar un gel hidrófilo, con propiedades reológicas y de intercambio iónico que dependen de una serie de factores. Estos incluyen el porcentaje relativo de residuos de ácido manurónico y gulurónico y el método de esterilización del apósito final.

Los apósitos de alginato varían en cuanto a su capacidad de absorción, pero generalmente absorben del orden de 15 a 20 veces su propio peso de exudado mediante tres sistemas de acción: por difusión pasiva, por acción capilar y por sus propiedades hidrofílicas.

Indicados en heridas de moderada-alta exudación, algunos autores también refieren su utilidad en heridas infectadas y heridas con mal olor. Debido a su gran capacidad de absorción algunos apósitos hidrocoloides y algún hidrogel en estructura amorfa incorporan este producto para complementar sus propiedades.

Los apósitos hechos de fibras ricas en ácidos manurónicos forman geles amorfos suaves que se disuelven o dispersan en soluciones que contienen iones de sodio, pero los ricos en residuos gulurónicos tienden a hincharse en presencia de iones de sodio a la vez que conservan su estructura básica.

Los alginatos cálcicos son productos no antigénicos, hemostáticos y bioabsorbibles que presentan una cierta actividad antibacteriana. Tras su aplicación en el lecho de una herida, se produce un intercambio de los iones sodio del exudado para formar a continuación un gel coloidal que crea un ambiente húmedo y caliente en el lecho de la herida, aportándole condiciones ideales para que se produzca el proceso de cicatrización.

Indicaciones: Heridas y Úlceras de presión y vasculares muy exudativas e incluso infectadas. Capacidad desbridante.

APÓSITOS DE CARBÓN

apositos de carbon Composición: Apósitos de carbón activado.

Presentaciones: Pueden llevar carbón activado y plata.
Pueden presentarse más alginato e hidrocoloide.

Crean un ambiente adecuado para favorecer la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que le contaminan y mediante la inmovilización de las bacterias en el apósito, debido a la acción antibacteriana de la plata. Sus características de absorción le confieren la propiedad de eliminar los olores desagradables mejorando la calidad de vida del paciente y personal de enfermería. Son apósitos fáciles de aplicar.

Se colocan directamente sobre la herida precisando un apósito secundario de retención.

Por su baja adherencia a la herida sus cambios suelen ser cómodos para el paciente.

Indicaciones: Heridas muy exudativas, infectadas y malolientes

APÓSITOS DE PLATA

Composición: Apósitos con plata.

Presentaciones:Plata sobre malla de carbón, Hidrofibra más plata, Mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina, Plata sobre base hidrocoloide o hidropolimérica, Apósito hidrocelular con alginato e iones plata, Apósito lipido-coloidal más sulfadiazina argéntica, Trama de poliamida impregnada con ácidos grasos y plata metálica. El caractarer de cura en ambiente húmedo de alguno de ellos se lo proporciona el apósito secundario utilizado.
Aunque con formas de actuar diferentes todos tienen en común su efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas. Pueden ser utilizados ante heridas de evolución tórpida, con sospecha de infección o con evidencia de ella. Igualmente está demostrada su eficacia para preparar el lecho ulceral, controlan el exudado y el mal olor de la lesión. Según su presentación unos van a requerir de un apósito secundario y otros no

Indicaciones: Profilaxis y tratamiento de la infección en las heridas.

CADEXOMERO IODADO

Cadexomero iodado

Cadexómero iodado libera iodo de manera sostenida para el control y eliminación de microrganismos presentes en el lecho de la lesión.

Indicaciones: Para el tratamiento de heridas con esfacelo y/o tejido necrótico con signos de infección (la infección debe tratarse y controlarse en base al protocolo local de abordaje de la infección local).

Se presenta en formato polvos, pomada y lamina.

Principales características

Absorbe exudado de manera controlada, favoreciendo la generación de un ambiente húmedo en la lesión que favorece el proceso de cicatrización.
Limpia la lesión de tejido esfacelado y/o necrótico, realizando un desbridamiento efectivo de la misma.
Absorbe exudado y tejido desvitalizado.
Alta capacidad de absorción.
Amplio espectro antibacteriano.
Liberación sostenida en el tiempo del iodo.
Mantiene concentraciones bactericidas en la superficie de la herida.
Acelera la curación.
Fácil de aplicar y retirar sin dañar el tejido neoformado.
Necesita apósito secundario

APÓSITOS DE COLÁGENO

Composición: colágeno

Presentaciones: según presentaciones, colágeno equino, en forma de placas esponjosas, que se pueden adaptar fácilmente a las lesiones o matriz absorbente, de colágeno nativo con 10% de alginato cálcico.

El colágeno es conocido por estimular la reparación tisular, acelerando los procesos cicatrizales:

Actúa como conductor en procesos de reparación tisular.
Proporciona soporte estructural.
Controla la diferenciación, migración y síntesis de numerosas proteínas celulares.
Favorece la formación de fibroblastos, tejido de granulación y colágeno nativo.
Facilita la hemostasia y estimula la angiogénesis,

Según la presentación:

-Forma una capa de gel en el lecho de la herida que es reabsorbida lentamente por el tejido subyacente y permite mantener un ambiente húmedo constante sobre el lecho de la herida.

-Una vez expuesto al exudado o a sangre, la formulación de colágeno nativo y alginato cálcico se transforma en una lámina de gel húmeda que cubre íntimamente la superficie de la herida y crea condiciones óptimas para la cicatrización.

Indicaciones:

Estimulador del proceso de curación fisiológica. Propiedades hemostáticas. Adecuado para el tratamiento de todas las heridas que cicatrizan por segunda intención, que están libre de tejidos necróticos tales como: • úlceras diabéticas • úlceras venosas • úlceras por presión • úlceras causadas por trastornos circulatorios arteriales o venosos • heridas traumáticas y quirúrgicas

APOSITOS IMPREGNADOS CON DACC (Cloruro Dialquilcarbamoilo)

apositos impregnados con DACC

Composición: DACC (cloruro dialquilcarbamoilo),

Presentación: La superficie del apósito está impregnada con DACC (cloruro dialquilcarbamoilo), un derivado de los ácidos grasos altamente hidrofóbico. En ambientes húmedos, las bacterias y hongos presentes en la herida son atraídos por la superficie del apósito siguiendo la ley natural de la interacción hidrofóbica.

Son captados de forma irreversible por las fibras impregnadas con DACC, incapaces de regresar al lecho de la herida. Los patógenos adheridos son eliminados con cada cambio de apósito, ayudando a limpiar heridas contaminadas, colonizadas e infectadas, mediante la reducción de la carga bacteriana total.

Indicaciones: Cuando la carga bacteriana deteriora o impide el proceso de cicatrización en heridas de cualquier etiología: • heridas crónicas (como úlceras venosas, arteriales, diabéticas o por presión) • dehiscencia de heridas postquirúrgicas • heridas traumáticas • tras la escisión de fístulas y abscesos • infecciones cutáneas micóticas

CONCLUSIONES

La gran variedad de productos que ofrece hoy día el mercado para el tratamiento de las úlceras y heridas crónicas, obliga a los profesionales a conocer sus principales características e indicaciones, pero conviene decir de antemano que el conocimiento clínico del profesional y su experiencia son fundamentales para elegir un determinado producto.

Han sido multitud los autores los que han dado la categoría de apósito ideal a los concebidos como de cura en ambiente húmedo.

Cúales serían los "fundamentos del tratamiento local":

-Uso de técnicas que favorezcan:
La limpieza de la lesión
La eliminación del tejido necrótico
La correcta absorción del exudado
La protección de los bordes y piel perilesional
El crecimiento del tejido de granulación
La epitelización y cicatrización
Las no recidivas.

-Material utilizado:
Instrumental esterilizable
Material desechable
Uso de monodosis

-Requisitos del producto a aplicar:
Que proteja
Que cree ambiente fisiológico
Que no se adhiera al lecho
De fácil colocación y retirada
Que no tiña
Que no provoque dolor ni alergias
Que se adapte a la lesión
Que no sea demasiado costoso
Que permita en lo posible espaciar las curas.

Criterios de calidad para la elección de un apósito:

Desbridamiento autolítico con absorción del exudado de la herida
Ambiente húmedo para la migración celular, proliferación, diferenciación y neovascularización
Aislamiento y estabilidad térmica
Protección frente a la infección debido a la impermeabilidad a los microorganismos del medio externo
No pérdida de fibras o sustancias extrañas
Bajo potencial alergénico
Manejo fácil, económico en término de costes y tiempo

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