Terapéutica Local | Úlceras.net

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

Tratamiento local de la úlcera

El tratamiento de las heridas crónicas debe contemplarse en función de su etiología y proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque terapéutico tópico dependiendo de la etiopatogenia (presión, humedad, fricción, neuropatía, insuficiencia venosa, arteriopatía, etc.) y las características clínicas de la lesión, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento la úlcera.

Concretamente, los criterios que debemos evaluar previamente, son:

El estado general del individuo, la patología base o proceso que originó la lesión, antecedentes personales, alergias, entorno en el que realizamos el tratamiento, y disponibilidades de material.
El aspecto de la lesión, en cuanto a tamaño, localización, signos de infección, exudado, olor, estado de la piel perilesional, tipo de tejido que presente el lecho, bordes, profundidad, edemas, dolor, productos utilizados previamente, antigüedad y evolución desde su aparición.

En los últimos cincuenta años, la investigación sobre cicatrización (Winter 1962, Maibach 1963), propició el nacimiento de la "cura en ambiente húmedo" (CAH), opción basada en el uso de productos que generan y mantienene en el lecho de la herida un ambiente húmedo que fundamentalmente facilita la migración epitelial. Los apósitos de CAH controlan el exudado, tienen capacidad de provocar desbridamiento autolítico y estimulan una cicatrización más fisiológica. Las evidencias disponibles constatan que las heridas o úlceras tratadas con apósitos de CAH cicatrizan más rápidamente, están menos inflamadas y duelen menos que las expuestas al aire.

A esta evidencia le han seguido una serie de trabajos que ratifican este hecho, Vrankx y cols. hacen una extensa revisión del tema y plantean que el ambiente húmedo tiene efectos biológicos como prevenir la desecación celular, favorecer la migración celular, promover la angiogénesis, estimular la síntesis de colágeno y favorecer la comunicación intercelular.

Todos estos elementos se traducen en efectos clínicos como: menos dolor, aislamiento térmico, debridamiento autolítico, mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de la cicatriz; ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debe ser utilizado para realizar una curación, ya que otorga a la herida un medio lo más natural posible para que los procesos de reparación tisular se lleven a cabo sin alteraciones; al proporcionar este medio semioclusivo y húmedo, se mantiene un pH levemente ácido y una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis, además de mantener una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el debridamiento del tejido esfacelado. Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de curación avanzada son las mismas características que tiene una herida en las primeras etapas durante su evolución natural.

Verntajas de la cura en ambiente humedo:

El medio húmedo provoca las siguientes consecuencias en las heridas:

Fase inflamatoria menos intensa y prolongada
Proliferación y migración de los queranocitos
Diferenciación temprana de los queranocitos para restaurar la barrera cutánea
Proliferación mayor de los fibroblastos
Mayor síntesis de colágeno
Mejor desarrollo de la angiogénesis
Contracción más temprana de la herida

TERAPEUTICA LOCAL

El tratamiento local pretende alcanzar los siguientes objetivos:

Limpieza de la herida
Desbridamiento
Control del exudado
Control de la infección
Estimular la cicatrización y reepitelización
Mantenimiento de la piel perilesional

LIMPIEZA

La limpieza de las heridas, es una fase que dentro de los procedimientos del cuidado de heridas tiene una gran importancia, aunque frecuentemente no se le da y se realiza de una manera mecánica. El hecho de limpiar correctamente una herida va a tener una relación directa con la optimización de las condiciones necesarias para que esta cicatrice correctamente y que disminuya el peligro de infección, ya que con la limpieza, se retiran microorganismos y material necrótico presentes en el lecho de la lesión.

La Guía para el Tratamiento de Ulceras por Presión de la AHCPR norteamericana establece sobre la limpieza de las ulceras una serie de recomendaciones, adaptables y extensibles al resto de lesiones cutáneas crónicas, orientadas a reducir el trauma físico y químico que pueden representar las acciones de limpieza. A continuación se enumeran dichas recomendaciones. De estas recomendaciones, quizás la mas desconocida, es la que hace referencia al uso de antisépticos, principalmente la povidona yodada, hipoclorito sódico, peroxido de hidrogeno y ácido acético, todos ellos de reconocida toxicidad y agresividad con los granulocitos, monocitos, fibroblastos y el tejido de granulación y en algunos casos para el organismo de pacientes sometidos a tratamientos prolongados en el tiempo.

The Joanna Briggs Institute, Centro para la Práctica de Enfermería Basada en la Evidencia ofrece esta revisión basada en la evidencia sobre Limpieza de Heridas. Documento PDF 37 Kb

Recomendaciones de la AHCPR para la limpieza de ulceras:

Limpiar las heridas al principio del tratamiento y durante cada cambio de apósito.

Utilizar la minima fuerza mecanica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.

No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos, como por ejemplo: povidona yodada, yodoforos, soluciones de hipoclorito sódico, peroxido de hidrogeno y ácido acético.

Utilizar solución salina isotónica para limpiar las heridas.

Administrar el producto limpiador a una presión suficiente que no cause trauma en el lecho de la herida pero facilite el arrastre mecánico de los restos necróticos.

Fuente AHCPR :Agency for Health Care Policy and Research.

Por su parte el GNEAUPP www.gneaupp.org (Grupo Español de referencia) hace las siguientes recomendaciones de limpieza en las úlceras cutáneas:

Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml. con una aguja o catéter de 0,9 mm. que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm². Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm². No limpie la herida con antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito,...) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

En resumen:

-La limpieza de lesiones debe realizarse inicialmente y en cada cura (Certeza C).

-La limpieza se realizará con solución salina. Ante ausencia de ésta, puede realizarse con agua del grifo o agua susceptible de ser bebida (Certeza C).

-En el caso de lesiones cerradas, estadio I, se puede utilizar agua templada y jabón.(Certeza C)

-Utilizar la mínima fuerza mecánica cuando se limpie o irrigue una úlcera, así como para su secado posterior. La limpieza por arrastre es el método mas adecuado (Certeza C).

-Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores, evitando traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado eficaz es la proporcionada por la gravedad o la que realizamos a través de jeringas de entre 20 y 50 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm que proyecta suero fisiológico sobre la herida a una presión de 2 kg/cm2. (Certeza B).

-La irrigación puede ser útil para la limpieza de cavidades y fondos de saco.

-Los antisépticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas (Certeza B).

-Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, por ejemplo: cuando se realiza una técnica diagnostica invasiva, toma de muestras para cultivo (Certeza C), o las heridas sometidas a desbridamiento cortante.

Es recomendable tener en cuenta a la hora de la limpieza de la lesión la existencia de soluciones limpiadoras y descontaminantes como la SOLUCIÓN DE POLIHEXANIDA 0,1% Y UNDECILENAMIDOPROPILBETAÍNA 0,1%.

De forma opcional podremos utilizar esta solución, para limpiar, rehidratar y descontaminar las upp que presentan riesgo de infección, ya que contribuyen a eliminar las bacterias, los residuos y a eliminar los biofilm, siendo efectiva frente a un amplio espectro de microorganismos incluidos SARM.

Técnica: Para optimizar su uso, realizaremos en cada cura la eliminación previa de detritus con suero fisiológico y luego expondremos la herida al contacto íntimo durante al menos un minuto, impregnando una gasa o compresa (fomento) y en caso de cavidades profundas instilaremos el producto.

Ver documento consenso profesional en limpieza y descontaminación de heridas disponible en

Documento Consenso Profesional.pdf

DESBRIDAMIENTO

Es una fase esencial para la cicatrización de la herida. Si la herida presenta esfacelo, necrosis o detritus, se crea un medio ideal para la proliferación de gérmenes que causan infección, en caso de que ocurrabse produce una respuesta inflamatoria que hace de barrera ante el tejido de granulación.

La presencia de tejido desvitalizado es habitual en las heridas crónicas , éste contiene células y bacterias consecuencia de la falta de vascularización, que impiden el proceso de cicatrización.

En función de su apariencia podemos distinguir entre tejido necrótico o escara, que está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, entre otros, además de diversos tipos de células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, café e incluso, grisácea y tejido esfacelado que tiene una composición similar al tejido necrótico pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, conformando una capa viscosa, de color amarillo o blanquecino, difícil de aprehender por su consistencia blanda.

La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de cicatrización, ya que aumenta la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización y la valoración del lecho de la úlcera. Para curar la úlcera es imprescindible eliminar este tipo de tejido mediante el desbridamiento, eligiendo en cada caso, la técnica de desbridamiento más conveniente.

Se define el desbridamiento, como el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida.

En la clínica existen estadios intermedios entre los esfacelos y la placa necrótica que suelen coexistir en una misma herida.

TEJIDO ESFACELADO

PLACA NECRÓTICA

Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, recomendándose la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso. (Certeza C)

Debemos elegir un método de desbridamiento adecuado a la condición de lesión, condición individual y los objetivos de la atención. (Certeza A)

Para decidir la técnica a utilizar, deberemos valorar la situación general de la persona, posibilidades de curación del proceso, expectativas de vida, problemas y beneficios para ella. Es necesario prestar una consideración especial en personas en situación terminal de su enfermedad. Del mismo modo, valoraremos las características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor y signos de infección).

Desbridamiento quirúrgico

Consiste en la retirada completa de tejido necrótico realizada en una sola sesión, en quirófano o sala quirúrgica bajo anestesia. Está indicado ante escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, de localizaciones especiales y con signos de celulitis o sepsis, siendo este último caso considerado de necesidad urgente de desbridamiento. (EPUAP).

El desbridamiento quirúrgico está indicado en presencia de celulitis avanzada, crepitación, fluctuación y/o sepsis secundaria a la infección relacionada con la úlcera grado III/IV . (Certeza C)

Desbridamiento cortante

Definido como el realizado a pie de cama, retirando de forma selectiva el tejido desvitalizado, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido viable.

DESBRIDAMIENTO CORTANTE

Se realiza con instrumental estéril y extremando las medidas de asepsia, dado que es una fase de especial proliferación bacteriana pudiéndose valorar la utilización de antisépticos.

Tener especial precaución en personas con coagulopatías o tratadas con anticoagulantes. (Certeza C)

En caso de hemorragia deberemos controlarla mediante compresión directa o apósitos hemostáticos. Vigilar los signos de sangrado significativo durante las primeras 24 horas, valorando la conveniencia de mantener los apósitos mencionados anteriormente. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo. (Certeza C)

Este método de desbridamiento está contraindicado en úlceras no cicatrizables por insuficiente aporte vascular en la zona. (Certeza C)

El desbridamiento cortante es un método doloroso; por ello se aconseja la administración de analgesia tópica, oral y/o sistémica antes de realizar el procedimiento.(Certeza C)

En caso de placas necróticas situadas en talón, que no presenten edema, eritema, fluctuación o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato; precisando el seguimiento diario de la lesión y controlando la aparición de dichos signos.(Certeza C)

Desbridar las úlceras de talón con escara seca si presenta colección líquida por debajo (fluctuación o exudado).(Certeza C)

Desbridamiento enzimático

Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina-urea, etc.), que funcionan de forma sinérgica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado, la elastina y favorecediendo el crecimiento del tejido de granulación.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO

Es un método selectivo, siendo combinable con otros métodos.

Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción y proteger la piel periulceral con películas barrera o pomadas de óxido de zinc, por el riesgo de maceración.

Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos (povidona yodada). (Certeza B)

La colagenasa es la enzima mas utilizada entre todas las que hay en el mercado, ya que favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido. (Certeza C)

En caso de escaras muy secas, debemos incidir con bisturí las mismas para facilitar la penetración de la pomada.(Certeza C)

Desbridamiento autolítico

El desbridamiento autolítico se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo.

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

El desbridamiento autolítico es tan eficaz o más que el desbridamiento enzimático con colagenasa. (Certeza A)

Las escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. Entre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.

Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático.

Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona. No requiriere habilidades clínicas especiales.

Presenta una acción más lenta en el tiempo. Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional.

Desbridamiento larval o desbridamiento biológico

Es una técnica (terapia de desbridamiento larval TDL) que utiliza larvas de la mosca Lucilia Sericata criadas de forma estéril en laboratorio .

Estas larvas actúan degradando el tejido no viable mediante unos enzimas resistentes a los inhibidores enzimáticos presentes en la herida, metaloproteasas, y eliminando el biofilm en 24-48 horas. Aportan también a la herida dos antibióticos propios, Lucifensin y Seraticin, que potencian la acción de los que estén en ese momento pautados.

Su principal ventaja es la selectividad de acción sobre el tejido no viable sin afectar al tejido sano. Es sin duda el modo de desbridamiento más rápido, en segundo lugar tras un desbridamiento en quirófano. Se ha demostrado que su uso promueve la formación de fibroblastos y no interfiere en el proceso de cicatrización, sino que lo acelera.

La TDL se puede aplicar a domicilio, lo cual supone una reducción de costes al no ser necesario que el paciente permanezca ingresado.

Como contraindicación para su aplicación es el uso concomitante de citostáticos, su aplicación en necrosis pegadas a un vaso principal o en una cavidad corporal interna distinta de la boca, y en pacientes con sangrado activo. No hay límite de edad para su uso.

La etiología de la herida y el estado general del paciente determinarán la duración de la terapia. Las larvas se aplican embolsadas en agrupaciones de diferente cantidad en función del tamaño de la herida a cubrir.

Están registradas como un medicamento y su uso está autorizado en toda Europa.

CONTROL DEL EXUDADO

El exudado es una respuesta normal del organismo en el proceso de cicatrización de una herida.

El exudado contiene diversas sustancias, entre ellas agua, electrolitos, nutrientes, mediadores inflamatorios, células de la serie blanca, enzimas proteolíticas (p. ej., matriz de las metaloproteinasas, MMP), factores de crecimiento y productos de desecho.

Una humedad excesiva provoca maceración de la herida y su escasez implica tener un lecho seco y retraso en la cicatrización.

Un correcto control de este exudado hará que no se acumulen en exceso materiales que retrasen la cicatrización, pero permitirá mantener un lecho de la herida con la correcta humedad.

La cura en ambiente húmedo y elegir de manera adecuada los apósitos es la manera más eficaz, para controlar el exudado y permitirnos una mejor y más rápida cicatrización.

Nuestra valoración práctica de la cantidad de exudado irá encaminada a detectar:

Exceso de exudado: Interfiere en un enlentecimiento de la cicatrización, pudiendo llegar a originar complicaciones que hagan involucionar la herida.

Exudado óptimo: Estado óptimo de humedad para la cicatrización de la herida.

Escasez de exudado: Estado de sequedad observable en el lecho de la herida que pueda enlentecer el proceso de cicatrización de la herida, pudiendo llegar a originar complicaciones que hagan involucionar la herida.

Tras la valoración del lecho de la herida, intentaremos mantener la humedad óptima para la cicatrización utilizando un apósito adecuado en relación a las variables a tener en cuenta en el exudado: color, consistencia, olor y cantidad. (Certeza C)

Es necesario utilizar apósitos que gestionen adecuadamente el exudado, principalmente de absorción vertical, ajustando la frecuencia de las curas, en función de las características del lecho de la herida y de la piel perilesional. (Certeza D)

Debemos escoger un apósito que retenga parte del exudado en el lecho de la úlcera, pero evitando que el borde de la misma se macere. (Certeza B)

Para ello contaremos con apósitos que absorben humedad (alginatos o espumas) o apósitos que aportan o conservan la humedad (tipo gel o espuma). (Certeza B)

Resultado de la Valoración	Intervención
Exceso de exudado	Apósitos de alginatos + Apósito de espuma.
Exudado óptimo	Apósito de espuma
Escasez de exudado	Hidrogel + Apósito de espuma

La elección del apósito vendrá determinada principalmente por su capacidad de lograr el grado de exudado deseado y contribuir a la cicatrización.

Recomendaciones sobre el control del exudado:

Evite el uso de gasa como principal tratamiento. Retrasa la curación, aumenta el dolor, las tasas de infección, la frecuencia de cambio de apósito, y no es rentable. (A)

La mejor opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son los apósitos, los cuales deben ser eficaces frente a las fugas de exudado. (A)

Debemos escoger un apósito que retenga parte del exudado en el lecho de la úlcera, pero evitando que el borde de la misma se macere. (A)

El objetivo durante el proceso de cicatrización será mantener unos niveles óptimos de humedad en la herida y evitar la maceración de la piel perilesional. (A)

Utilice apósitos de alta compresión multicapa rutinariamente para el tratamiento de las úlceras venosas de las piernas. (A)

Utilice los alginatos y las hidrofibras en el interior de la herida, cuando sea necesario, ya que tienen gran capacidad de absorción de exudado. (B)

Si los cambios hay que hacerlos con frecuencia inferior a 2 días se recomienda modificar el tratamiento local y valorar la posibilidad de colonización crítica y tratar la zona como si estuviera infectada. (B)

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Todas las úlceras están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.

El desarrollo de la infección en la herida es un concepto que ilustra la posible transición de una herida desde un estado de contaminación hasta la infección propiamente dicha.

Los diversos estados por los que transita una herida en relación con la presencia de gérmenes, son los siguientes:

-Contaminación: Presencia de microorganismos (aunque no se multiplican). La gran mayoría de las heridas están contaminadas.
-Colonización: Multiplicación activa de microorganismos sin generar problemas clínicos. No hay reacción del paciente (huésped). No hay síntomas clínicos.
-Colonización crítica: Fase de transición o de infección encubierta que algunos autores también definen como infección local. Se manifiesta como el retraso de la cicatrización («herida indolente») y es consecuencia del desequilibrio bacteriano. Aparecen algunos signos clínicos. Hoy día esta fase se identifica con la presencia de biofilm en las heridas.
-Infección sistémica: Fase de invasión bacteriana y deterioro tisular provocado por la interacción de un agente infeccioso y un huésped susceptible. Se evidencian signos y síntomas de infección.

El diagnóstico de la infección asociada a úlcera debe basarse en la clínica.

Para valorar que una herida está en fase de infección/inflamación nos guiaremos en base a los signos y síntomas que la herida nos muestre. Para una mejor valoración de estas heridas, podemos observar signos clásicos y signos adicionales de infección:

Signos Clásicos: Calor, Rubor, Dolor, Edema, Exudado purulento

Signos Adicionales:

-Celulitis

-Cambio de la naturaleza del dolor

-Crepitación

-Aumento del volumen del exudado

-Exudado seroso con inflamación

-Eritema progresivamente mayor

-Tejido viable que se vuelve esfacelado

-Calor en los tejidos circundantes

-Cicatrización interrumpida pese a las medidas oportunas

-Aumento de tamaño de la herida pese al alivio de la presión

-Eritema

-Tejido de granulación friable que sangra con facilidad

-Mal olor

-Edema

Ante signos de infección local intensifique la limpieza y el desbridamiento. (Certeza A)

Considere el uso de antisépticos tópicos no tóxicos, en concentración adecuada para los tejidos, durante un periodo de tiempo limitado para controlar la carga bacteriana. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = +)

Advertencia: El peróxido de hidrógeno es altamente tóxico para los tejidos incluso a bajas concentraciones 14,15 y no debe ser utilizado como un antiséptico tópico preferido. Su uso debe ser totalmente evitado en heridas de cavidad debido al riesgo de enfisema quirúrgico y la embolia gaseosa.

Atención: Los productos de yodo deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal, antecedentes de trastornos de tiroides o sensibilidad conocida al yodo.

El hipoclorito de sodio (solución de Dakin) es citotóxico en todas las concentraciones y debe utilizarse con precaución, en concentraciones no mayor de 0.025%, por períodos cortos sólo cuando no hay otra opción que esté disponible.

Hay un riesgo de acidosis cuando el ácido acético se utiliza por períodos prolongados sobre grandes superficies de la herida.

Los antisépticos usados comúnmente en las heridas incluyen:

• compuestos de yodo (povidona yodada y cadexómero de yodo de liberación lenta),

• compuestos de plata (incluyendo sulfadiazina de plata),

• polihexanida y betaína (PHMB),

• clorhexidina,

• hipoclorito de sodio,

• ácido acético.

Considere el uso de antisépticos tópicos junto con el desbridamiento de mantenimiento para controlar y erradicar el biofilm en las heridas con retraso en la cicatrización. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = +)

Considere el uso de antisépticos tópicos para las úlceras por presión que no avanzan hacia cicatrización y están críticamente colonizadas / infectadas localmente. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = +)

Considere el uso de sulfadiazina de plata en las úlceras por presión muy contaminadas o infectadas hasta que el desbridamiento definitivo se haya logrado. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = 0) Precaución: la plata puede tener propiedades tóxicas, especialmente a los queratinocitos y fibroblastos; la extensión de esta toxicidad no se ha descrito totalmente.

Los productos de plata tópicos no deben utilizarse en personas con sensibilidad a la plata, y los productos de sulfadiazina de plata no son recomendables para las personas con sensibilidad al azufre.

Limite el uso de antibióticos tópicos sobre las úlceras por presión infectadas, excepto en situaciones especiales en las que el beneficio para el paciente supere el riesgo de los efectos secundarios de los antibióticos y la resistencia. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = +)

En general, no se recomiendan antibióticos tópicos para el tratamiento de las úlceras por presión.

El uso de antibióticos sistémicos para las personas con signos clínicos de infección sistémica, como hemocultivo positivo, celulitis, fascitis, osteomielitis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), o septicemia. (Nivel de evidencia = C; Fuerza de Recomendación = +)

Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar sólo contaminantes de superficie y, no en todo los casos, el microorganismo responsable de la infección. (4) (Certeza B)

Biofilm bacteriano. Diversos estudios han incrementado el conocimiento sobre la microbiología de las úlceras, las biopelículas o biofims y su implicación en las heridas que no cicatrizan o que está infectadas. Para saber más sobre las biopelículas: https://www.ulceras.net/publicaciones/content_10739.pdf

Los biofilms son poblaciones microbianas complejas que contienen bacterias y a veces también hongos.

La matriz une el biofilm a una superficie, como el lecho de una herida, y protege a los microorganismos del sistema inmunitario del huésped y de antimicrobianos como los antisépticos y antibióticos.

Los biofilms suelen estar presentes en las heridas crónicas, y se cree que contribuyen a un estado inflamatorio crónico que impide la cicatrización y perpetúan un estado de inflamación crónica que dificulta la cicatrización.

En la actualidad, el tratamiento de los biofilms consiste en:

• Reducción de la carga del biofilm mediante desbridamiento y/o limpieza enérgica para eliminar el mismo y las bacterias inactivas (persistentes).

• Prevención de una nueva formación del biofilm mediante el uso de antimicrobianos tópicos para destruir las bacterias planctónicas (de libre flotación).

El desarrollo del biofilm suele describirse como un escenario asi:

-células individuales que se adhieren a una superficie

-maduración del biofilm

-dispersión de las bacterias a partir del biofilm

Menos de 10 estudios han visualizado biofilms en heridas crónicas no cicatrizantes utilizando enfoques aceptados de microscopia con o sin análisis molecular. Estos estudios han identificado la presencia de biofilms en entre el 60 % y el 100 % de las muestras. A la luz de la heterogeneidad y de la distribución espacial de los biofilms en las heridas crónicas, la incapacidad de las técnicas de muestreo para capturar el biofilm alojado en el tejido podría impedir ver una prevalencia "real" más cercana al 100 %.

En la actualidad, no hay una prueba diagnóstica de referencia que defina la presencia de biofilm en las heridas y no se dispone de biomarcadores cuantificables.

La identificación del biofilm en la práctica clínica también es difícil y solamente se dispone de unas cuantas directrices para facilitar su reconocimiento. Keast et al. (2014) proponen cuatro características principales que pueden incrementar la sospecha de la presencia del biofilm:

1. Fracaso de los antibióticos.

2. Infección con una duración >30 días.

3. Tejido de granulación friable.

4. Se puede eliminar con facilidad material gelatinoso de la superficie de la herida que se vuelve a formar con rapidez

úlcera vascular con abundante biofilm

De acuerdo con nuestra afirmación anterior de que "todas las heridas crónicas no cicatrizantes pueden albergar biofilms", no es necesario basarse en signos visuales anecdóticos. Proponemos que los profesionales deben "suponer que todas las heridas crónicas no cicatrizantes y que no han respondido al tratamiento de referencia tienen biofilm" y, por tanto, los tratamientos se deben dirigir en este sentido. Sugerimos que la sospecha médica de la presencia de biofilm se plantee en aquellos pacientes en los que las infecciones de heridas crónicas no han respondido de manera adecuada a los antimicrobianos ni al tratamiento estándar de las heridas.

Los biofilms interfieren con la cicatrización normal de las heridas al bloquear el lecho de la herida en un estado inflamatorio crónico que da lugar a niveles elevados de proteasas (metaloproteasas de la matriz y elastasas de neutrófilos) y de especies reactivas del oxígeno (ROS) que dañan las proteínas y las moléculas esenciales para la cicatrización.

En la práctica, la alteración física del biofilm en forma de desbridamiento y/o limpieza, seguida del uso de antimicrobianos (como PHMB o plata) para evitar que se vuelva a formar es la opción principal para combatir el biofilm.

La importancia del reconocimiento clínico de la infección y el valor en el desbridamiento repetitivo y de mantenimiento, así como la limpieza de las heridas, es primordial.

Una vez la herida se ha limpiado de manera adecuada y se ha eliminado el máximo de tejido no viable según tolere el paciente, se sugiere que se utilice un producto antimicrobiano para evitar que se vuelva a formar el biofilm . Por ejemplo, apósitos contra el biofilm que contengan antimicrobianos como PHMB, plata o un tensioactivo. Se han relacionado con el tratamiento de los biofilms diferentes fármacos antimicrobianos:

Ácido acético
Miel
Yodo
PHMB
Plata

Es importante destacar que estos deben usarse después del rompimiento físico del biofilm mediante limpieza (es decir, con una solución que contenga un tensioactivo combinado con un antimicrobiano, tal como PHMB con betaína) y del desbridamiento, con el fin de asegurar la eficacia antimicrobiana.

Asimismo, otros productos sin antimicrobiano activo han demostrado una actividad contra los biofilms, como los productos que actúan uniendo las bacterias a apósitos recubiertos con cloruro de dialquilcarbamoilo (DACC) Los microorganismos se eliminan junto con el apósito y no quedan restos de células en la herida.

Descárguese el algoritmo sobre biofilm: https://cutt.ly/gDvpuay

Fuente: Unión Mundial de Sociedades de Cicatrización de Heridas (World Union of Wound Healing Societies, WUWHS), Congreso de Florencia, Documento de Posición. Tratamiento del biofilm. Wounds International 2016

Es recomendable leer Romero Collado, A; Verdú Soriano, J; Homs Romero E. Antimicrobianos en heridas crónicas. Serie de Documentos Técnicos GNEAUPP Nº VIII. 2ª Edición. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2021

CICATRIZACIÓN Y REEPITELIZACIÓN

Las pruebas experimentales que indican que el mantenimiento de la humedad de las heridas acelera la reepitelización, constituye uno de los mayores logros de los últimos cincuenta años, ya que han conducido al desarrollo de una amplia variedad de apósitos que conservan la humedad y que estimulan la “cicatrización de heridas en un ambiente húmedo”.

Para estimular la cicatrización, una vez este la herida limpia, se mantendrá en un medio húmedo para favorecer la migración celular, evitando lesionar el lecho recién formado (tanto al retirar el apósito anterior, como al realizar una limpieza demasiado agresiva) y protegiéndolo de posibles agentes infecciosos.

El borde de la herida debe encontrarse en condiciones óptimas para la cicatrización. Desbridar los bordes de la misma en caso de que estén esclerosados, de cara a acelerar la cicatrización. (Certeza B)

En la fase de epitelización se continuara con un medio húmedo y aséptico. Usaremos apósitos que permitan espaciar las curas y así evitaremos la lesión de los tejidos neoformados. Existen alternativas especificas para esta fase tales como los apositos de acido hialuronico, los apositos con carga ionica, los apositos de colágeno o de silicona.

EL MANTENIMIENTO DE LA PIEL PERILESIONAL

La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapéutica de las heridas.

Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilización de los apósitos y generalmente están en relación con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos.

Los problemas más habituales de la perilesión son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor, vesículas y edema.

Como intervenciones específicas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos:

Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la exposición a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado…)
Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.
Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes.

En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las úlceras, a destacar:

Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, la mayoria están contraindicas ya que pueden ser citotóxicas para las heridas.
Pastas de óxido de zinc y de karaya, sus problemas derivan de no permitir el pegado de apositos e impedir la vision de la perilesion, asi como la dificultad de su eliminación o retirada. En enfermos incontinentes llegan a interferir con el pañal impidiendo la absorción de orina y las heces, con lo cual empeora el cuadro de eritema.
Vaselinas, en general presenta los mismo problemas de las pastas de zinc, aunque permiten la visualizacion de la piel, su uso desmedido, puede provocar maceración y denudación de la piel.
Soluciones limpiadoras, en general sobrehidratan la pelilesión generando maceración, su contenido en sulfactantes no anionicos puede dañar la ulcera y perilesión.
Películas barrera, son útiles para la protección contra heces y orina en problemas de incontinencia, como contra exudados resultantes del uso de apósitos de cura húmeda, así como ante los problemas derivados de los adhesivos.
Apósitos de silicona, que incorporan un adhesivo de silicona que facilita su retirada de forma atraumática. La silicona es un material que se adhiere cómodamente a la piel sana seca pero no se pega a la superficie húmeda de la herida no causando daño durante el cambio.

Bibliografía:

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Winter G. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4

Romo MI. Tratamiento progresivo de las heridas en ambiente húmedo. Salamanca. Librería Cervantes 1999.

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y HeridasCrónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión.Logroño.2003”. http://www.gneaupp.org/ documentos/ gneaupp/tratamiento.pdf

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Rodriguez M et al. Cuidados de Enfermeria al paciente con Upp.: Guia de Prevencion y Tratamiento. Hospital U. Puerta del Mar (Cadiz) 2003. http://www.saludmultimedia.net/ guests/ gneaupp_files/ guia_cadiz.pdf

Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión. García Fernández FP, Carrascosa García MI, Bellido Vallejo JC, Rodríguez Torres MC, Casa Maldonado F, Laguna Parras JM, Mármol Felgueras MA, Domínguez Maeso A. http://www.index-f.com/evidentia/2005supl/guia_upp.pdf

Gago M et al. Piel Perilesional. En: SoldevillaJJ, Torra JE (eds). Atención Integral de las Heridas Crónicas, ¡ª Ed. Madrid:SPA 2004;65-76

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