DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERAS VENOSAS Y ARTERIALES.
La úlcera vascular se define como una lesión elemental con pérdida de sustancia cutánea, producida por alteraciones en la circulación, ya sea venosa o arterial, que afecta a las extremidades inferiores y que habitualmente se localiza en el tercio distal de la pierna.
El diagnóstico diferencial es básico para el adecuado diagnóstico y para establecer un plan terapéutico de las úlceras de la extremidad inferior. Una completa anamnesis, la presencia o ausencia de pulsos y el índice tobillo /brazo que explicamos en este monográfico, són las principales variables que se han de establecer. La localización y los síntomas aportan datos para establecer la orientación diagnóstica. El diagnóstico inicial erróneo es una de las principales causas de cronicidad y recidiva de las úlceras.
La úlcera se diagnostica de visu, junto con los antecedentes recogidos en la historia clínica, la exploración física y otras exploraciones complementarias (eco-doppler, pletismografía, angiografía.) Pero en algunas ocasiones no es fácil establecer el origen, y es que un alto porcentaje de úlceras venosas tienen componente arterial.
Veamos ahora algunas características diferenciales:
EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS
ECO DOPPLER VENOSO
Actualmente es la herramienta de trabajo más precisa y necesaria en el estudio diagnóstico de la patología venosa, tanto en la exploración de la insuficiencia venosa y las varices, como en el diagnóstico de la trombosis venosa.
Es una técnica no invasiva basada en los cambios de frecuencia de los ultrasonidos. Define una imagen de las estructuras vasculares (imagen ecográfica) y evidencia los flujos venosos para su analisis (efecto doppler).
El estudio eco-doppler venoso permite:
Visualizar todos los troncos venosos surales-popliteos-femorales, ilíacos y la vena cava inferior: aplasia, displasias, desdoblamientos, aneurismas venosos.
Diagnostico de trombosis venosa.
Diagnostico de insuficiencia venosa superficial, de su extensión y localización.
Estudio de estructuras perivenosas para diagnóstico diferencial. Estudio de compresiones.
DOPPLER VENOSO
Es un método de diagnostico no invasivo. Los ultrasonidos Doppler permiten una rápida evaluación cualitativa de la dinámica venosa. Se puede verificar la permeabilidad de los troncos venosos profundos, localizar el emplazamiento de las perforantes incompetentes o de eventuales fístulas arterio-venosas. Para el examen Doppler venoso el paciente debe colocarse en de cúbito supino.
(Consenso Ulceras Vasculares y Pie Diabetico de la Asociación Española de Enfermería Vascular. (A.E.E.V.) (1ª Edición Año 2004).
DIAGNÓSTICO ÚLCERAS ARTERIALES
Hay que inspeccionar las extremidades inferiores en busca de úlceras, gangrena, edema y atrofia evidentes, así como alteraciones menos obvias del grosor de las uñas, ausencia de crecimiento de vello, sequedad de la piel y temperatura fría.
Se debe realizar una palpación cuidadosa de los pulsos y auscultación de soplos, de esta forma puede ayudar a determinar la localización o la gravedad de la enfermedad oclusiva, sobre todo cuando esta información guarda relación con la distancia de claudicación y la localización del dolor. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben graduar siempre como ausentes, disminuidos o normales.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL HEMODINÁMICA: DOPPLER ARTERIAL
Es un método de diagnóstico incruento, indicado para conocer el estado de la circulación arterial en las extremidades inferiores, que se puede cuantificar calculando el conocido como índice tobillo/brazo.
El analisis Doppler se basa en un sistema de ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares , mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma.
Aplicación Clínica
A. Estudio de la curva velocimétrica.
B. Determinación de la presión arterial en los diferentes sectores a estudiar.
Objetivo
· Detección precoz de la arteriosclerosis obliterante.
· Diagnóstico y seguimiento de los pacientes con patología arterial.
· Realización de diagnósticos diferenciales.
· Estudio de la conveniencia de practicar pruebas cruentas(arteriografía, Divas.)
· Control pre y postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía arterial.
Material y método
· Camilla de exploración
· Aparato doppler
· Sondas de 4 y 8 MHZ
· Inflador automático o esfigmomanómetro
· Gel conductor
· Manguitos de presión.
Colocación del paciente relajado en una camilla en decúbito supino.
Colocación de los manguitos de presión en extremidades superiores y en las inferiores a nivel maleolar.
Aplicación del gel conductor en los lugares de la exploración.
Utilizaremos la sonda de 4 o 8 MHZ según la profundidad del vaso a estudiar.
Localizaremos el flujo arterial con la sonda doppler, sin presionar la arteria y formando un ángulo con el vaso aproximadamente de 45o.
Los vasos que utilizaremos habitualmente serán la arteria tibial anterior y posterior en EEII. Y arteria cubital o radial en EESS.
Se determina la presión sistólica en los diferentes vasos.
Calculo del índice Tobillo/Brazo
Se obtiene con la división de los valores de presión sistólica obtenidos en las EEII, entre el valor mayor de presión sistólica obtenido en las EESS.
El índice tobillo/brazo (índice Doppler o de Yao) se clasifica en función del estado de la enfermedad del siguiente modo:
· Grado O: Indices de 1 a 0,9 (Normal)
· Grado I: Indices de 0,9 a 0,7 (Claudicación intermitente)
· Grado II: Indices de 0,7 a 0,5 (Claudicación intermitente)
· Grado III : Indices de 0,5 a 0,3
· Grado IV : Indices < 0,3 (Dolor en reposo)
Contraindicaciones
- Flebitis
- Linfangitis
- Sospecha de una trombosis venosa superficial o profunda
- En heridas abiertas localizadas en la zona de colocación del transductor
- En inmovilizaciones rígidas de las extremidades (yesos, férulas, etc.).
IMPORTANTE
El índice tobillo/brazo puede ser falso en los pacientes diabéticos (superior a 240 mmHG), causado por la arteriopatía diabética que suelen padecer, lo que impide que los manguitos de presión compriman la arteria calcificada.
Se puede determinar el índice Doppler a nivel del primer dedo del pie con manguitos especiales y con valores de referencia distintos a los normales.
OTRAS EXPLORACIONES
ECO-DOPPLER
Es un metodo diagnostico de estudio morfológico, basado en otra forma de ultrasonido, las imágenes se ofrecen en tiempo real; cada vez son más perfectas anatómicamente.
Es la asociación de ecografía y doppler, nos permite conocer la morfología del vaso, la existencia de estenosis o dilataciones, asi como saber la presencia, dirección, turbulencias,etc., del flujo sanguíneo que pasa a traves de diho vaso.
ARTERIOGRAFÍA
El estudio arteriográfico permite objetivar en plano la luz de las arterias, e indirectamente deducir el estado de su pared; nos objetiva el sector y la localización exacta donde se obstruye una arteria y se revasculariza de nuevo, informa del grado de desarrollo de las arterias colaterales existentes y orienta sobre la etiología del proceso. Esta exploración, junto al resto de las no invasivas, permite decidir la terapéutica a adoptar (de tipo médico o quirúrgico) y en los casos quirúrgicos indicar la técnica de revascularización más adecuada.
El incoveniente que presenta es que se trata de una exploración cruenta, no exenta de riesgos, aunque escasos, por la alergia individual al contraste yodado.
ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA
Tiene un importantísimo campo de empleo en las arteriopatías, pudiendo permitir hacer un mapa arterial de un sector determinado, sin necesidad de usar contraste radiológico.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC)
La tomografía axial computerizada (TAC), es un importante metodo de diagnóstico, tiene en cuanto a su característica general la posibilidad de estudiar en cortes, habitualmente transversales, el cuerpo humano.
Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014.
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