Pie Diabético: Clínica

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

ÚLCERAS DIABÉTICAS

Según el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético (IWGDF) se considera pie diabético a la infección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie asociados a neuropatía y/o a enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior en una persona con DM(1).(1) Guías para la prevención y el manejo del Pie Diabético del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF).

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular refiere que se puede definir el PIE DIABÉTICO como la alteración clínica de origen neuropático e inducida por una situación de hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse un proceso isquémico que, con desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

Las UPD son el resultado de múltiples factores entre los que se incluyen como principales causas subyacentes la neuropatía y la enfermedad arterial periférica (EAP). En presencia de estos factores, incluso la isquemia moderada puede causar úlceras y afectar a la cicatrización. Las úlceras de pie diabético se clasifican como puramente neuropáticas, puramente isquémicas o una combinación de ambas, es decir, neuroisquémicas.

El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
La neuropatía diabética (ND) es la complicación sintomática más frecuente en pacientes con DM2 . Está presente en más del 10% de los pacientes al diagnóstico y en hasta el 50% tras 10 anos de evolución de la enfermedad. Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlceras y, por tanto, de amputaciones, ya que más del 75% de las amputaciones de miembros inferiores están precedidas por la aparición de lesiones .
Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%.
Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.
Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en

En la mayoría de los pacientes, la neuropatía periférica o la enfermedad arterial periférica (EAP) (o ambas) desempeñan un papel fundamental y, por tanto, las úlceras de pie diabético suelen clasificarse como (Tabla 1):

-Neuropáticas
-Isquémicas
-Neuroisquémicas.

Características típicas de las UPD en función de su etiología: Fuente: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en: www.woundsinternational.com

Tabla 1

Ulcera Neuropática

Son el 45-65%

Características

•pie caliente,

•pulsos conservados,

•hiperqueratosis,

•zonas de presión plantar,

•poca sintomatología dolorosa.

•Muy asociada a:

•deformidad,

•hiperpresión,

•microtraumarepetitivo.

Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.

Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.

Existe una alteracion de la sensibilidad.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

Ulceras neuropaticas ?lceras neurop?ticas

Ulceras neuropáticas

Ulcera Isquémica

10-15% del total

Características

•dolor,

•distal,

•necrótica,

•pulsos ausentes,

•perfusión crítica.

Se trata de una úlcera relacionada con un déficit de perfusión sanguínea como consecuencia de una enfermedad vascular periférica. Aparece principalmente en zonas distales como en las puntas de los dedos, en el talón o en el borde del pie. Son lesiones muy dolorosas que normalmente presentan fondos esfacelados o necróticos.

úlcera isquémica

Ulcera Neuro-Isquémica

Úlceras neuroisquémicas

Características

•pie más frío,

•perfusión alterada,

•bordes necróticos,

•dolor frecuente,

•peor cicatrización,

•más riesgo amputación.

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.

Localizacion mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.

25-45% del total.

IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN

La identificación de una infección en pacientes con UPD puede suponer un reto, pero es uno de los pasos más importantes de la valoración

Factores de riesgo de una infección en UPD

Los PROFESIONALES deben conocer los factores que incrementan la probabilidad de infección:

-Resultado positivo en la prueba de la sonda al hueso (probe-to-bone)
• duración de la úlcera superior a 30 días,
• antecedentes de ulceración previa o amputación,
• etiología traumática,
• presencia de enfermedad arterial periférica,
• pérdida de la sensibilidad protectora,
• mal control metabólico,
• disfunción inmunitaria relacionada con la diabetes.

El clínico, ante una úlcera de pie diabético, debe siempre valorar la presencia de infección y si está presente, clasificar la gravedad de dicha infección (42). Se han propuesto muchos sistemas de clasificación para las úlceras de pie diabético. Debido a que todas las úlceras están colonizadas con patógenos potenciales, la infección se diagnostica con la presencia de al menos dos signos o síntomas de inflamación (rubor, calor, induración, dolor/sensibilidad) o presencia de secreción purulenta, aunque desafortunadamente, estos signos pueden estar disminuidos por la neuropatía o la isquemia, y los hallazgos sistémicos (por ejemplo, dolor, fiebre, leucocitosis) están a menudo ausentes en infecciones leves y moderadas. El diagnóstico de osteomielitis subyacente requiere pruebas de imagen compatibles. Las infecciones deben ser clasificadas utilizando los sistemas de clasificación de la IDSA/IWGDF (43), como leve (grado 2, superficial con celulitis mínima), moderada (grado 3, profunda o de mayor extensión) o severa (grado 4, acompañada de signos sistémicos de sepsis), así como si hay presencia o no de osteomielitis (si la osteomielitis se demuestra en ausencia de dos o más signos de inflamación, se clasifica el pie como grado 3 (O) o grado 4 (O), según el número de criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que se cumplan).

Fuente: Martín-Saco G, Galán-Sánchez F, Mormeneo-Bayo S, Candel FJ, García-Lechuz JM. 2022. 75. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de heridas crónicas. García-Lechuz JM (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2022

Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.

Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.

Sospecha de osteomielitis asociada: Hueso visible o palpable con estilete metálico, Deformidad inflamatoria de los dedos del pie (“dedo en salchicha”), Úlcera mayor de 2 cm2 o con una profundidad mayor de 3 mm, Úlcera que no cierra a pesar de curas y medidas ortopédicas de descarga local (especialmente si se localiza sobre prominencias óseas o si se acompaña de leucocitosis o de VSG > 70 mm), Evidencia radiológica de destrucción ósea (puede no ser evidente en las primeras 2-4 semanas; si persiste alta sospecha clínica, derivar para realización de IRM)

Pie infectado ulcera diabetica con osteomielitis

Pie infectado Ulcera diabética con osteomielitis

Pie de Charcot Artropatía neuropática

ulcera en pie con atropatia de Charcot

Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.

La prevalencia clásica aceptada en personas con diabetes es aproximadamente:0,1–0,4%

Pero en unidades especializadas de pie diabético puede aumentar hasta: 13%

Actualmente IWGDF insiste: pie caliente unilateral + edema + neuropatía pensar en Charcot hasta demostrar lo contrario.Radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteólisis.

En su fase más avanzada o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.

Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos.

Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

Úlcera en pie con artropatía de Charcot

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO

El cuidado apropiado de las úlceras diabéticas del pie requiere de un sistema de clasificación de lesiones claro y descriptivo. Este sistema se debe utilizar para orientar a los clínicos hacia el tratamiento adecuado para cada lesión, además de contar con cierta capacidad de predicción acerca del pronóstico en cada caso. A lo largo de la historia reciente se han propuesto múltiples sistemas de clasificación de lesiones en pie diabético. (Héctor González de la Torre et al. Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto)

Recomendamos la lectura de GEROKOMOS 2012; 23 (2): 75-87: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v23n2/helcos1.pdf

Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner según su severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)

Escala de Wagner

Otra clasificación de uso extendido es la de la Universidad de Texas, la Clasificación de Brodsky, la escala Wifi y la Pedis.

Clasificación de las úlceras diabéticas según la Universidad de Texas

Clasificación de Brodsky

Profundidad

0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropatía con deformidad que puede causar nueva ulceración.

1 : ulceración superficial no infectada.

2 : ulceración profunda con exposición de tendones o de articulaciones (con o sin infección superficial)

Isquemia

A : no isquemica.

B : isquemia sin gangrena.

C : gangrena parcial del pie (antepié).

D : gangrena completa del pie.

Intervención o tratamiento

0 : educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.

1 : alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación, zapatos especiales, etc.

2 : debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.

3 : debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la presión si la herida se convierte en grado 1.

A : observación.

B : evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo², etc.), reconstrucción vascular en caso necesario.

C : evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputación parcial del pie.

D : evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstrucción vascular proximal.

Levin and O’Neal’s. The Diabetic Foot. Sixth Edition, 2001. Mosby

ESCALA WIFI

La escala WIfI clasifica la gravedad del pie diabético según la herida, la isquemia y la infección, permitiendo estimar el riesgo de amputación y guiar decisiones de revascularización.

Qué es la escala WIfI

La Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) es una clasificación desarrollada por la Society of Vascular Surgery para evaluar el riesgo de amputación en pacientes con pie diabético. Se centra en tres parámetros principales:

Wound (herida): Evalúa la extensión y profundidad de la úlcera o gangrena, desde lesiones superficiales hasta pérdida extensa de tejido que puede requerir amputación transmetatarsal o reconstrucción compleja del pie Studocu+1.

Ischemia (isquemia): Mide la perfusión sanguínea mediante presión sistólica de tobillo, presión digital o presión transcutánea de oxígeno, clasificando la isquemia de leve a severa Studocu.

Foot Infection (infección): Determina la gravedad de la infección, desde ausencia hasta infección severa que amenaza la extremidad o es potencialmente mortal Studocu.

Cada parámetro se califica de 0 a 3, y la combinación de estos grados permite estratificar el riesgo global de amputación y la necesidad de intervenciones como revascularización.

ESCALA PEDIS

La escala de PEDIS es un sistema de clasificación que evalúa la severidad de las úlceras del pie diabético y predice el riesgo de amputación y mortalidad.

¿Qué es la Escala de PEDIS?

La escala de PEDIS se utiliza para clasificar las úlceras del pie diabético en función de cuatro criterios principales: Perfusión, Extensión, Profundidad e Infección. Cada uno de estos criterios se evalúa para determinar la gravedad de la úlcera y el riesgo asociado de complicaciones, como la amputación.

Perfusión: Evalúa el estado vascular del pie, considerando la presencia de pulsos y la perfusión adecuada de los tejidos.
Extensión: Se refiere al tamaño y la superficie de la úlcera, así como a la cantidad de tejido afectado.
Profundidad: Mide cuán profunda es la úlcera, lo que puede indicar el grado de daño a los tejidos subyacentes.
Infección: Considera la presencia de signos de infección, como enrojecimiento, calor, hinchazón y secreción purulenta.
Importancia de la Escala de PEDIS
La escala de PEDIS es fundamental en la práctica clínica porque:

Ayuda a los clínicos a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento y manejo de las úlceras del pie diabético.
Facilita la comunicación entre los profesionales de la salud al utilizar un lenguaje común para describir la gravedad de las lesiones.
Permite un enfoque multidisciplinario en el tratamiento, lo que es crucial para mejorar los resultados en pacientes con pie diabético

Conclusión
La escala de PEDIS es una herramienta valiosa para la evaluación y manejo de las úlceras del pie diabético, ayudando a predecir el riesgo de complicaciones y a guiar el tratamiento adecuado. Su uso puede contribuir significativamente a la reducción de la morbilidad y mortalidad asociadas con esta condición.

Calcule aqui Pedis: https://www.mdcalc.com/calc/10059/pedis-score-diabetic-foot-ulcers

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