Terapia de Presión Negativa (TPN)

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

La historia de la Terapia Presión Negativa^1,2

Podemos pensar que la TPN es un invento moderno, desarrollado hace algunas décadas, pero la verdad es que para encontrar el origen de la misma nos tenemos que remontar varios siglos atrás. Hay evidencia de que el ejército romano contaba entre sus filas con “succionadores de heridas”, y parece que el método funcionaba porque los consideraban indispensables. Al otro lado del Mediterráneo, los egipcios lo intentaron con la lesión que causó la serpiente que mató a Cleopatra, aunque en este caso no funcionó.

El sistema se modernizó utilizando “vasos” que se dejaban en la herida para recoger el fluido durante al menos 1 hora. Para activar la succión se ayudaban de la aplicación de calor y a medida que se iba enfriando la zona, ésta se iba produciendo. Aunque si no se conseguía la succión mediante el calor, seguían utilizando los labios.

En el año 1890 el Dr. Bier desarrolló un sistema de vasos de vidrio con diferentes formas y tamaños conectados a un tubo y una bomba.

Y casi un siglo después, en plena guerra de Afganistán, los soviéticos vieron la necesidad de avanzar en el cuidado de las heridas. El Dr. Bagaoutdinov (cirujano) en 1985 empezó a utilizar un sistema de presión negativa con espuma para tratar heridas infectadas.

Tan solo unos años más tarde, en la década de los 90 los doctores Louis Argenta y Michael Morykwasla de la Universidad de Wake Forest patentarían el primer sistema de TPN como lo conocemos hoy en día.

Si realizamos una búsqueda rápida* en PubMed (search: NPWT) podemos ver cómo el interés por la TPN ha ido en aumento siguiendo el número de publicaciones indexadas en dicha base. En el 2000 se publicaron únicamente 4 estudios, en 2005 el número subió a 50, en 2010 fueron 268 los estudios que vieron la luz, en 2015 la cifra alcanza los 383 mientras que a partir del año 2020 se indexan más de 500 estudios con las siglas NPWT.

*Búsqueda realizada el día 30 de agosto de 2023
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=NPWT&sort=date

¿Qué es la TPN? ^2,3

La terapia por presión negativa (TPN) consiste en la aplicación de presión subatmosférica al lecho
de una herida, como forma de tratamiento tópico y no invasivo de la misma, facilitando la cicatrización a través de una acción multimodal.

Bomba Avelle

¿Por qué funciona la TPN? ^2,4,6

La Terapia de Presión Negativa aumenta la perfusión sanguínea local, creando nuevos vasos (angiogénesis), y estimulando así el tejido de granulación.

Al retirar el exudado de la lesión, así como el fluido intersticial, ayuda en la reducción del edema, y la inflamación por lo que permite a la lesión poder avanzar en el proceso de cicatrización.

Al ser un sistema cerrado evita la entrada de contaminantes (patógenos en la lesión), a la vez que genera un medio húmedo

El estrés mecánico de la propia succión sobre las células altera su proliferación, incrementando los niveles de los factores de crecimiento endoteliales, así como de los fibroblastos; viéndose reducida la acción de las metaloproteinasas.

Además de todo lo anterior, la TPN actúa directamente promoviendo la contracción de la lesión.

Para facilitar la cicatrización, hemos de reducir el edema. El edema incrementa la presión en el tejido, lo que compromete el flujo microvascular, reduciendo la afluencia de linfocitos, nutrientes y oxígeno. Este compromiso microvascular reduce la resistencia a la infección. Si la respuesta inflamatoria se prolonga, puede inhibir la cicatrización.

Existe el acuerdo general de que el rango de presión negativa efectiva en una lesión es entre 50 mmHg y 150 mmHg. Los dispositivos con una succión de entre 75 y 125 mmHg inducen a la macro-deformación y resultan clínicamente efectivos.

El término macro-deformación se utiliza para describir la fuerza ejercida en la superficie de una herida cuando la succión se dirige desde un dispositivo de TPN a un apósito de interfase. Se ha propuesto que cuando las células se elongan, tienden a dividirse y proliferar.

La propia macro-deformación incentiva la contracción de la herida.

Indicaciones

La Terapia de Presión Negativa puede utilizarse en:
Heridas agudas
Heridas crónicas ej. Úlceras vasculares
Heridas traumáticas
Heridas abiertas o subagudas
Colgajo o injerto de piel
Incisiones quirúrgicas cerradas

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Las contraindicaciones de la TPN son: ^4,5

Heridas malignas (excepto para su uso paliativo)
Osteomielitis sin tratar
Fístulas no entéricas o inexploradas
Tejido necrótico con esfacelo presente
Vasos sanguíneos u órganos expuestos
Localizaciones de anastomosis
Para emergencias respiratorias.
Drenaje Pleural, mediastínico o de pecho.
Quemaduras de espesor total.

Caso clínico: https://shorturl.at/htCOR

¿Terapia de Presión Negativa en Atención Primaria? ^5,6,7

La TPN puede utilizarse en el ámbito hospitalario y en la atención primaria. Como con cualquier otro dispositivo, será importante conocer la etiología y características de la herida y del paciente para poder asegurar que sea el tratamiento más adecuado.

En el caso de Atención Primaria el paciente deberá ser colaborador y comprender el funcionamiento y manejo del dispositivo.

Deberemos revisar la movilidad / destreza del paciente, su nivel cognitivo, así como su situación psicosocial. Deberemos asegurarnos de que el paciente sabe qué debe hacer en caso de que se presente algún imprevisto.

Durante los primeros días de uso de la TPN los pacientes pueden sufrir un mayor nivel de ansiedad, por lo que está en nuestras manos despejar cualquier duda sobre el dispositivo para evitar que su ansiedad aumente y el paciente tenga una mejor adherencia al tratamiento.

El uso de dispositivos de TPN portables pequeños permite al paciente una mayor movilidad y que puedan recuperar de forma temprana sus actividades de la vida diaria.

Desde la introducción de los sistemas de TPN de un solo uso en la comunidad, se ha incrementado el número de pacientes con lesiones complejas, de difícil cicatrización o con riesgo que son tratados en domicilio con esta terapia. Facilitando el alta temprana, y asociándolo al ahorro de costes. Una terapia cara es aquella que no funciona, con la que no se alcanzan los objetivos clínicos o que es inapropiada para el paciente. Los tratamientos de cura avanzados no son caros cuando se utilizan de la manera adecuada.

Caso clínico: https://shorturl.at/fsOTW

¿TPN incisional? ^{8, 10, 11}

Las incisiones quirúrgicas suelen cerrar por primera intención al aproximar los bordes de la herida. Los pacientes con comorbilidades tales como malnutrición, DM descontrolada, enfermedad cardiovascular, inmunodeprimidos o con obesidad presentan más problemas a la hora de la cicatrización de sus incisiones, al igual que pacientes fumadores, o sometidos a quimio o radioterapia. Y es en estos pacientes de alto riesgo cuando se utiliza la TPN de manera profiláctica.

La TPN incisional (TPNi) gracias a reducir la tensión en los bordes de la herida, mejorar el drenaje linfático y reducir el hematoma/seroma contribuye a una más rápida cicatrización y a la reducción del riesgo de infección / dehiscencia.

La infección de sitio quirúrgico (ISQ) es la infección que ocurre en la incisión o en órgano espacio en los 30 días posteriores a la cirugía; se clasifican en infección superficial, profunda u de órgano espacio. La incidencia de ISQ general es del 1,9%. Además de causar dolor y disconfort para el paciente, la ISQ aumenta la estancia hospitalaria y el coste de tratamiento (la NICE estima en más de 3.500 libras el coste de una ISQ).

La prevalencia de la Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ) está infravalorada, particularmente porque los programas hospitalarios de control de la infección no siempre incluyen metodología estandarizada para la vigilancia tras el alta.

En 2023 se ha publicado un nuevo meta-análisis12 incluyendo a 13.744 pacientes (8 metaanálisis previos y 57 ECAs) en el que se buscaba la relación entre TPNi e ISQ. Por primera vez se ha podido demostrar con un nivel de certeza de evidencia ALTA que la TPNi reduce la ISQ, y además el análisis secuencial de ensayos predice que es difícil que la generación de nueva evidencia cambie este efecto. En este mismo meta-análisis se puede observar que no hay diferencias entre el uso de una terapia que ejerza 80 mmHg o 125 mmHg.

Coste-efectividad de la TPN^3-5,9

La TPN proporciona menor número de reintervenciones, menor número de cambios de apósito, menor tiempo de enfermería, menor tiempo para alcanzar la cicatrización, menor tiempo para preparar el lecho para cirugías, menor incidencia de infección; en resumen: mejores resultados clínicos y menor tiempo requerido en las curas. Múltiples estudios de coste-efectividad avalan el uso de la TPN.

Referencias bibliográficas:

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Dumville JC, Land L, Evans D, Peinemann F. Negative pressure wound therapy for treating leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD011354.
Capobianco C. Zgonis T. An overview of Negative Pressure Wound Therapy for the Lower Extremity. Clin Podiatr Med Surg 26 (2009) 619–631.
Ousey K, Milne J. Exploring portable negative pressure wound therapy devices in the community. Community Wound Care. March 2014.
Addressing the challenges of open wounds with single-use NPWT. Journal of Wound Care. Vol 31, nº2, suppl 1. Feb 2022.
Jannsen A, Mommers E, Notter J, et al. Negative pressure wound therapy versus standard wound care on quality of life: a systematic review. Journal of wound care. Vol 25, nº3. March 2016.
Norman_G, Goh_EL, Dumville_JC, Shi_C, Liu_Z, Chiverton_L, Stankiewicz_M, Reid_A. Negative pressure wound therapy for surgical wounds healing by primary closure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 5. Art. No.: CD009261.
Journal of Wound Care. Managing closed incisions at risk of surgical site infection. Avelle NPWT System: combining the best features of Hydrofiber technology and negative pressure wound therapy. JWC 2018: 27(3 Suppl):S1–S28.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Closed surgical incision management: understanding the role of NPWT. Wounds International, 2016
Documento de Consenso. Incision care and dressing selection in surgical incision wounds: Findings from an international meeting of surgeons from Eastern Europe. Wounds International 2022.
Groenen H, Jalalzadeh H, Buis D, Dreissen Y, Goosen J, Griekspoor M, Harmsen W et al. Incisional negative pressure wound therapy for the prevention of surgical site infection: an up-to-date meta-analysis and trial sequaential analysis. eClinical Medicine 2023 Aug,62: 102105.

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