ÚLCERAS DIABÉTICAS
Según el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético (IWGDF) se considera pie diabético a la infección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie asociados a neuropatía y/o a enfermedad arterial periférica (EAP) de la extremidad inferior en una persona con DM(1).(1) Guías para la prevención y el manejo del Pie Diabético del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF).
La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular refiere que se puede definir el PIE DIABÉTICO como la alteración clínica de origen neuropático e inducida por una situación de hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse un proceso isquémico que, con desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.
Las UPD son el resultado de múltiples factores entre los que se incluyen como principales causas subyacentes la neuropatía y la enfermedad arterial periférica (EAP). En presencia de estos factores, incluso la isquemia moderada puede causar úlceras y afectar a la cicatrización. Las úlceras de pie diabético se clasifican como puramente neuropáticas, puramente isquémicas o una combinación de ambas, es decir, neuroisquémicas.
El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
La neuropatía diabética (ND) es la complicación sintomática más frecuente en pacientes con DM2 . Está presente en más del 10% de los pacientes al diagnóstico y en hasta el 50% tras 10 anos de evolución de la enfermedad. Es el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlceras y, por tanto, de amputaciones, ya que más del 75% de las amputaciones de miembros inferiores están precedidas por la aparición de lesiones .
Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%.
Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales.
Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en
En la mayoría de los pacientes, la neuropatía periférica o la enfermedad arterial periférica (EAP) (o ambas) desempeñan un papel fundamental y, por tanto, las úlceras de pie diabético suelen clasificarse como (Tabla 1):
Características típicas de las UPD en función de su etiología: Fuente: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en: www.woundsinternational.com
Tabla 1
Ulcera Neuropática
Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie , presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.
Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.
Existe una alteracion de la sensibilidad.
La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.
Ulceras neuropáticas
Ulcera Isquémica
Se trata de una úlcera relacionada con un déficit de perfusión sanguínea como consecuencia de una enfermedad vascular periférica. Aparece principalmente en zonas distales como en las puntas de los dedos, en el talón o en el borde del pie. Son lesiones muy dolorosas que normalmente presentan fondos esfacelados o necróticos.
úlcera isquémica
Ulcera Neuro-Isquémica
Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .
Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.
Dolorosas aunque depende del grado de neuropatia coexistente.
Localizacion mas habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.
Úlcera neuroisquémica
IDENTIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN
La identificación de una infección en pacientes con UPD puede suponer un reto, pero es uno de los pasos más importantes de la valoración
Factores de riesgo de una infección en UPD
Los PROFESIONALES deben conocer los factores que incrementan la probabilidad de infección:
-Resultado positivo en la prueba de la sonda al hueso (probe-to-bone) -UDP presente durante más de 30 días -Antecedentes de UPD recurrentes -Herida traumática en el pie -Presencia de EAP en el miembro afectado -Amputación previa de una extremidad inferior -Pérdida de la sensación de protección -Presencia de insuficiencia renal -Antecedentes de andar descalzo.
El clínico, ante una úlcera de pie diabético, debe siempre valorar la presencia de infección y si está presente, clasificar la gravedad de dicha infección (42). Se han propuesto muchos sistemas de clasificación para las úlceras de pie diabético. Debido a que todas las úlceras están colonizadas con patógenos potenciales, la infección se diagnostica con la presencia de al menos dos signos o síntomas de inflamación (rubor, calor, induración, dolor/sensibilidad) o presencia de secreción purulenta, aunque desafortunadamente, estos signos pueden estar disminuidos por la neuropatía o la isquemia, y los hallazgos sistémicos (por ejemplo, dolor, fiebre, leucocitosis) están a menudo ausentes en infecciones leves y moderadas. El diagnóstico de osteomielitis subyacente requiere pruebas de imagen compatibles. Las infecciones deben ser clasificadas utilizando los sistemas de clasificación de la IDSA/IWGDF (43), como leve (grado 2, superficial con celulitis mínima), moderada (grado 3, profunda o de mayor extensión) o severa (grado 4, acompañada de signos sistémicos de sepsis), así como si hay presencia o no de osteomielitis (si la osteomielitis se demuestra en ausencia de dos o más signos de inflamación, se clasifica el pie como grado 3 (O) o grado 4 (O), según el número de criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que se cumplan).
Fuente: Martín-Saco G, Galán-Sánchez F, Mormeneo-Bayo S, Candel FJ, García-Lechuz JM. 2022. 75. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de heridas crónicas. García-Lechuz JM (coordinador). Procedimientos en Microbiología Clínica. Cercenado Mansilla E, Cantón Moreno R (editores). Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2022
Clínicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.
Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
Infección necrotizante : afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
Osteomielitis : su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedo, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.
Sospecha de osteomielitis asociada: Hueso visible o palpable con estilete metálico, Deformidad inflamatoria de los dedos del pie (“dedo en salchicha”), Úlcera mayor de 2 cm2 o con una profundidad mayor de 3 mm, Úlcera que no cierra a pesar de curas y medidas ortopédicas de descarga local (especialmente si se localiza sobre prominencias óseas o si se acompaña de leucocitosis o de VSG > 70 mm), Evidencia radiológica de destrucción ósea (puede no ser evidente en las primeras 2-4 semanas; si persiste alta sospecha clínica, derivar para realización de IRM)
Pie infectado Ulcera diabética con osteomielitis
Artropatía neuropática
Clínicamente se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.
Radiológicamente se objetiva reacción perióstica y osteólisis.
En su fase más avanzada o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.
Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos.
Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.
Úlcera en pie con artropatía de Charcot
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
El cuidado apropiado de las úlceras diabéticas del pie requiere de un sistema de clasificación de lesiones claro y descriptivo. Este sistema se debe utilizar para orientar a los clínicos hacia el tratamiento adecuado para cada lesión, además de contar con cierta capacidad de predicción acerca del pronóstico en cada caso. A lo largo de la historia reciente se han propuesto múltiples sistemas de clasificación de lesiones en pie diabético. (Héctor González de la Torre et al. Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto)
Recomendamos la lectura de GEROKOMOS 2012; 23 (2): 75-87: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v23n2/helcos1.pdf
Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner según su severidad: ( gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)
Otra clasificación de uso extendido es la de la Universidad de Texas y la Clasificación de Brodsky
Clasificación de las úlceras diabéticas según la Universidad de Texas
Clasificación de Brodsky
Profundidad
0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropatía con deformidad que puede causar nueva ulceración.
1 : ulceración superficial no infectada.
2 : ulceración profunda con exposición de tendones o de articulaciones (con o sin infección superficial)
Isquemia
A : no isquemica.
B : isquemia sin gangrena.
C : gangrena parcial del pie (antepié).
D : gangrena completa del pie.
Intervención o tratamiento
0 : educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.
1 : alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación, zapatos especiales, etc.
2 : debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.
3 : debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la presión si la herida se convierte en grado 1.
A : observación.
B : evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo², etc.), reconstrucción vascular en caso necesario.
C : evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputación parcial del pie.
D : evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstrucción vascular proximal.
Levin and O’Neal’s. The Diabetic Foot. Sixth Edition, 2001. Mosby
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