¿Qué debemos tener en cuenta en un paciente con una lesión o úlcera por presión para tratarla?

ESPACIO DIVULGATIVO SOBRE HERIDAS

UPP

Vicente de 80 años con deterioro cognitivo severo, doble incontinencia, vive en una residencia de mayores y presenta una upp de 3 meses de evolución con evolución tórpida.

¿Qué aspectos vamos a tener en cuenta para hacer una correcta valoración?

Podemos usar el acrónimo H.E.I.D.I (1) de valoración de heridas que incluye

HISTORIA – EXPLORACIÓN – INVESTIGACIÓN – DIAGNÓSTICO – INTERVENCIÓN

HISTORIA

No te centres solo en la úlcera o lesión por presión, es necesario conocer el estado general del paciente y por ello es básico hacer una anamnesis.

antecedentes personales
medicación
situación nutricional
medidas de prevención en relación con el desarrollo de upp (cambios posturales y tipo de superficie de manejo de presión de la que dispone)

En este caso se trata de un paciente con deterioro cognitivo, que sufrió un hematoma subdural y hemorragia subaranoidea de origen traumático y presenta una hidrocefalia global residual. Analítica normal. No toma ninguna medicación que pueda alterar la cicatrización y presenta un Mini Nutritional Assessment de 25, que entra dentro de la normalidad. Presenta un Norton de 10 (alto riesgo), tiene buenas medidas de prevención y cuidados en relación con los cambios posturales, cuidados de la piel, etc y dispone de una superficie de manejo de presión de aire tipo estática.

EXPLORACIÓN

Es la fase en la que nos lavamos las manos, nos ponemos unos guantes, cogemos pinzas y exploramos la herida.

Cosas importantes:

-Localización: orienta sobre el origen de la lesión y sobre las medidas a adoptar. El sitio de la upp puede determinar la elección de un apósito especialmente diseñado para zonas difíciles, como el sacro o talón.
Vicente tiene la úlcera sobre el trocánter izquierdo, ello nos obliga a tener en cuenta que los cambios posturales a decúbito lateral no deben sobrepasar los 25-30º para intentar evitar la presión sobre el hueso de la cadera que apoya en la cama.

-Profundidad: es fundamental establecer el grado de afectación tisular, ya que condiciona con qué tratarla.

Repasemos la clasificación de las upp en función de su profundidad.

• Categoría I: Piel intacta con eritema no blanqueante.

Upp categoria I

• Categoría II: Pérdida de espesor parcial de la dermis

Upp categoria II

• Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel. Huesos, tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos. Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones.

Upp categoria III

• Categoría IV: Pérdida total del espesor de los tejidos con hueso, tendón o músculo expuestos.

Upp categoria IV

• No estadiable – profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos o escaras en el lecho de la herida.

Upp no estadiable

• Sospecha de lesión tejidos profundos- profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla.

Upp sospecha lesion

Recordemos la imagen de la úlcera de Vicente:

Hay una perdida del grosor de la piel, pero no se aprecia músculo, tendón o hueso, por tanto, se trata de una úlcera de categoría III.

-Dimensiones: conviene fotografiar y medir las lesiones para ver su evolución. El área de la herida condiciona de forma fundamental la decisión de elegir el tamaño del apósito, es fundamental ser costo-eficientes y adecuar el lecho de la herida al área o superficie de absorción que tenga el apósito, siempre dejando 1-2 cm. de margen.

Upp dimensiones

En el caso que nos ocupa, la úlcera de Vicente tiene un diámetro mayor de 4,5 cm. Ello nos orienta de entrada a que deberemos de usar un apósito con una superficie de absorción suficiente que cubra como mínimo 6, 5 cm, habitualmente una espuma adhesiva de 10x10 cm. suele tener un cuerpo de absorción de unos 8 cm.

-Cavitación-tunelización-espacios muertos: excavaciones, trayectos fistulosos condicionan la elección de apósitos que den cobertura rellenando la herida para que no haya espacios en los que no se controle la carga bacteriana o el exudado.

Este es un aspecto fundamental, y que en el caso que nos ocupa ha sido determinante para saber por qué no evolucionaba; en el caso de la úlcera de Vicente, se comprueba que tiene una tunelización importante paralela a la piel y que no estaba siendo considerada a la hora de tratarla y que se descubre al explorarla con pinzas, apreciando una cavidad de más de 10 cc.

-Tipo de tejido del lecho:

Repasemos los tipos de tejido que es posible ver en una úlcera por presión:

• Tejido necrótico. Tejido desvitalizado que suele ser el resultado de la falta de suministro de sangre (isquemia) a los tejidos del lecho. Precisa ser retirado para que la úlcera evolucione, mediante desbridamiento cortante apoyado con apósitos que promuevan un desbridamiento enzimático o autolítico.

Upp tejido necrotico

• Tejido esfacelado. Material amarillo/blanco de aspecto viscoso en el lecho de la herida que suele estar húmedo, pero a veces puede estar seco. Precisa ser retirado para que la úlcera evolucione, mediante desbridamiento cortante apoyado con apósitos que promuevan un desbridamiento enzimático o autolítico. A veces es un tejido muy húmedo y adherido que es imposible de extirpar y que precisa el uso de apósitos como las fibras detersivas que facilitan su retirada.

Upp tejido esfacelado

• Tejido de granulación friable. Suele ser de color rojo oscuro (aunque a veces puede tener un aspecto pálido si el suministro de sangre es deficiente). A menudo, sangra al contacto y puede indicar la presencia de una infección en la herida. Precisa de un abordaje antimicrobiano.

Upp tejido granulacion friable

• Tejido compatible con biofilm. Material gelatinoso que se elimina con facilidad de la superficie pero que se vuelve a formar con rapidez. Biofilm y esfacelo suelen cohabitar en una herida cronificada, la biopelícula estimula el ambiente inflamatorio incrementando la permeabilidad vascular, incrementa el exudado y la aparición de esfacelo.

Upp tejido compatible con biofilm

Precisa de un abordaje mediante curetaje del tejido y la inmediata aplicación de un antimicrobiano.

• Tejido de granulación. Rojo vivo y brillante, aspecto granuloso, compacto, al tacto es blando y no doloroso

Upp tejido de granulaci�n

El tejido de granulación es el preludio de la cicatrización de la herida y debe tratarse con apósitos que permitan espaciar las curas tales como apósitos de espuma de poliuretano.

• Tejido de hipergranulación. Proliferación excesiva del tejido de granulación. Su aspecto es de color rojo intenso y en ocasiones puede ser friable si el nivel de colonización es moderado.

Precisa de un abordaje con corticoide tópico.

Upp tejido hipergranulaci�n

• Tejido de epitelización. La existencia del nuevo epitelio comienza desde los bordes de la herida, es una piel fina y translúcida, en su consistencia es seca y fibrosa por déficit de elastina.

Precisa de un tratamiento que proteja el tejido neo formado y que madure el nuevo epitelio. Es fundamental mantenerlo muy hidratado.

Upp Tejido de epitelizaci�n

En el caso que nos ocupa, la úlcera de Vicente, el lecho presenta tejido de granulación friable, pálido en la periferia, lo cual es indicativo de infección local.

Upp caso

-Piel perilesional: La piel alrededor de la herida puede estar, integra, lacerada, macerada eczematizada, con hiperqueratosis o con celulitis.

Upp con celulitis perilesional

La úlcera de Vicente no presenta problemas en la piel perilesional, es integra.

-Bordes. La cicatrización de las heridas se produce desde los bordes, en su valoración es fundamental identificar los dañados, como los engrosados, envejecidos o evertidos.

Bordes evertidos

La úlcera de Vicente presenta un borde evertido, que nos alerta de importante dificultad para cicatrizar y que nos indica de que hay algunas barreras como son la infección y tunelización. Estos bordes evertidos deben acondicionarse haciendo una buena limpieza por debajo y debe considerarse el tratarlos con un espacio a ocupar con un apósito primario.

-Cantidad y tipo de exudado: En un proceso de cicatrización normal se incrementa durante la etapa inflamatoria para limpiar la herida y ofrece un ambiente húmedo que maximiza la cicatrización, pero en las heridas crónicas, este fluido es bioquímicamente diferente, rompe la matriz de proteínas de la herida, causando daño a largo plazo en el tejido.

Puede ser en función de su cantidad: Escaso, Moderado o Abundante, y en función de su contenido: Purulento, Hemorrágico, viscoso o Seroso.

Upp exudativa

Las úlceras exudativas deben tratarse con apósitos que gestionen de una manera eficaz el exudado, alginatos, fibras, apósitos de celulosa o espumas son la alternativa.

Debe valorarse un incremento de la carga bacteriana muchas veces asociado a un incremento del exudado y por tanto valorar el uso de apósitos antimicrobianos como apósito primario.

La úlcera de Vicente presenta un exudado abundante de aspecto viscoso que incluso aparece después de la limpiar, lo cual nos hace pensar que hay algún espacio donde se acumula y que precisaba de una exploración mas profunda que al final nos hace descubrir una tunelización.

-Signos clínicos de infección:

Tienen un alto índice de sospecha de infección local en una UPP si hay presencia de:

Falta de signos de cicatrización durante 2 semanas a pesar de un correcto abordaje.
Tejido de granulación friable
Mal olor
Aumenta el dolor de la úlcera
Aumento de calor en el tejido alrededor de la úlcera
Aumento de la cantidad de exudado
Cambio importante en las características del exudado (por ejemplo, de nuevo inicio de drenaje sangriento, drenaje purulento…)
Aumento del tejido necrótico en el lecho de la herida

Ante estos síntomas es preciso plantear un abordaje mediante el uso de antimicrobianos como, polihexanida-betaina, ácido hipocloroso, plata, yodo o dacc.

La úlcera de Vicente presenta tejido friable y exudado abundante lo cual nos hace identificarla como una lesión con signos de infección local.

INVESTIGACIÓN

Antigüedad de la lesión: a mayor tiempo de evolución, más dificultad en el abordaje, más probabilidad de que aparezca biofilm en el lecho. Suelen estar politratadas y su lecho se atrofia.

Tratamientos tópicos: tener en cuenta con qué se la ha tratado desde sus inicios y si se instaura un nuevo tratamiento, debemos reevaluar su eficacia en dos semanas

Dolor: Se debe usar una escala numerada del 1-10 donde 0 es la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad, el paciente (si puede) selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma.

Una úlcera que antes no dolía y empieza a doler puede ser síntoma de infección local.

La úlcera de Vicente tiene 3 meses de antigüedad, ha sido tratada sin éxito con apósitos de plata con curas cada 48-72 h., y el dolor es difícil de valorar ya que el paciente no se comunica. No nos planteamos tomar cultivo ya que no hay celulitis perilesional.

DIAGNÓSTICO

Es importante establecer claramente de que se trata de una úlcera por presión categoría III

INTERVENCIÓN

Los tratamientos que en la actualidad están más estandarizados en función del estadio o categoría de la UPP son:

Categoria I – Ácidos grasos hiperoxigenados.
Categoria II – Apósito hidrocoloide o Apósito de espuma de poliuretano con adhesivo.
Categoria III y IV-Necesitan habitualmente desbridamiento, un apósito primario en el lecho o cavidad, alginato, dacc o fibras habitualmente (antimicrobiano si hay infección) , más un apósito secundario de espuma de poliuretano con adhesivo.

La úlcera de Vicente es una upp categoría III con signos de infección local y tunelizada y que tras ser valorada por estar estancada se establece el siguiente abordaje.

Limpieza con suero fisiológico inicialmente para retirar restos de cura anterior.
Irrigación con PHMB en solución del lecho y de la tunelización.
Como apósito primario vamos a aplicar cadexómero yodado en polvo aplicado sobre alginato procurando que tratemos toda la tunelización y por debajo de los bordes evertidos.
Como apósito secundario usamos una espuma con adhesivo.

¿Cuándo hay que valorar una UPP?: Cada vez que se realiza un cambio de apósito, pero como norma, inicialmente y cada semana o si hay algún cambio importante.

Si tras dos semanas con el mismo abordaje no comprobamos ningún avance sería necesario plantear una alternativa.

1.- Harding K, Gray D, Timmons J, Hurd T. Evolution or revolution? Adapting to complexity in wound management. Int Wound J. 2007 Jun;4 Suppl 2:1-12. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17543040/

Publicado el: 09.02.2023

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